La cigüeña, tradicionalmente asociada con el nacimiento de bebés, adquiere un significado aún más especial cuando se la representa con mellizos. Este símbolo puede evocar sentimientos de alegría y abundancia, pero también puede estar ligado a experiencias más complejas, como el duelo perinatal. En este artículo, exploraremos el significado de la cigüeña con mellizos y profundizaremos en el tema del duelo perinatal, sus aspectos psicológicos y sociales, y cómo la sociedad aborda la muerte y la pérdida.
El Duelo Perinatal: Una Experiencia Devastadora
La pérdida perinatal constituye una experiencia emocionalmente devastadora para las madres, cuyo duelo se puede prolongar durante un largo periodo de tiempo y en muchas ocasiones de forma silenciosa. En la actualidad, se está otorgando cada vez mayor importancia al reconocimiento del mismo y el sufrimiento que lleva aparejado, si bien aún queda bastante camino para otorgarle el lugar que merece a nivel sanitario y social. Con motivo de este avance, desde distintos hospitales, se están poniendo en marcha guías de actuación que pretenden atender las necesidades psicológicas derivadas de esta experiencia, así como de dotar de herramientas a los profesionales sanitarios, suponiendo un escalón más en la concienciación social.
Para poder comprender el duelo perinatal, además de conocer los aspectos específicos del mismo, se hace necesario conocer el lugar que ocupa el duelo en general en nuestra actual sociedad y también los aspectos comunes y sus procesos de elaboración, habiéndose producido diversas conceptualizaciones del mismo a lo largo del tiempo. Podríamos decir que nuestra sociedad está viviendo de espaldas a la muerte, convirtiendo esta experiencia natural en un gran tabú, no facilitando espacios para sentir, expresar dolor y compartir. En su lugar, existe una tendencia generalizada a incitar a la persona en duelo a recuperarse rápidamente (Tizón y Sforza, 2008), tapar el llanto, seguir funcionando y rendir, en lugar de rendirse.
Es decir, el duelo se inserta en una cultura que impone determinados mandatos sobre quién puede hacer un duelo, cómo, sobre quién y durante cuánto tiempo. La elaboración de las pérdidas en general, no solo de la producida tras un fallecimiento, es inherente a nuestra existencia, siendo un hecho natural el tener que afrontarlas y aprender a convivir con ellas. Desencadenan respuestas que también se pueden considerar naturales y saludables y que nos afectan a nivel físico, emocional, intelectual, relacional, conductual y espiritual (Payás, 2014), siendo estas respuestas muy diferentes de unas personas a otras.
Es decir, la universalidad de la pérdida no impide que las vivencias sean únicas a nivel personal, intersubjetivo e intercultural. Podemos decir por tanto, que el duelo representa una experiencia única, que cada persona afrontará de forma particular con sus propios recursos y que produce un sufrimiento psicológico. Se asienta en una biografía y personalidad previas y se produce en unas circunstancias determinadas y en un momento social y cultural que condicionan el proceso y su expresión.
Se hace mucho más difícil aún la capacidad de entender y manejar la muerte de forma natural cuando la pérdida obedece a sucesos demasiado alejados de lo mínimamente predecible y que son ilógicos e injustos (Bayés, 2001). Encontramos así las muertes que contravienen las leyes entre generaciones, falleciendo los hijos antes que los padres, y mucho más cuando la muerte es de un recién nacido. Estos hechos, que forman parte de nuestra existencia, bajo la presión de la ocultación y el aislamiento, producen traumas y dolor y remueven los pilares del psiquismo.
La construcción de “muros de silencio” alrededor de la muerte (Payás, 2014, p.47), como estrategia de huida desesperada del dolor emocional, dificulta la elaboración natural y saludable de este inevitable proceso del ciclo vital. Si algo caracteriza al duelo es que se trata de un proceso único, no un estado, en el que la persona avanza por una serie orientativa de fases hacia la integración de la pérdida irreparable e insustituible y se esfuerza por aprender a seguir viviendo en un nuevo escenario, en parte, vacío. Se trata de un proceso dinámico por naturaleza, que conlleva siempre conectar con el dolor emocional, sentirlo, expresarlo y también hacer algo con ese dolor, no solo esperar a que pase el tiempo.
De hecho, algunos autores lo plantean en términos de llevar a cabo una serie de tareas, lo cual implica una actitud activa por parte de la persona en duelo, quien puede hacer algo para crecer en nuevas direcciones de forma positiva (Worden, 2004). Por ello, la elaboración no es sólo cuestión de tiempo, sino que exige un trabajo interior (Juri, 2006).
Conceptualizaciones del Duelo a lo Largo del Tiempo
Desde los modelos psicodinámicos, la conceptualización del duelo y su resolución ha variado desde definiciones basadas primordialmente en mecanismos intrapsíquicos a otras entendidas desde modelos biopsicosociales. Freud (1917/1993) consideraba el duelo un proceso normal, no patológico, que la persona superaría pasado un tiempo. Para ello, tendría que aceptar el principio marcado desde la realidad de que lo perdido no existiría nunca más. Junto a esto, pasado un tiempo, el Yo se dejaría llevar por las satisfacciones narcisistas otorgadas por la vida, siendo ambos aspectos los que permitirían la desligazón con el objeto perdido y su desplazamiento a uno nuevo (Freud, 1917/1993).
Freud no sistematizó una conceptualización del duelo patológico, si bien de su lectura se puede entender como similar a la melancolía. En el duelo normal la pérdida sería consciente, mientras que en la melancolía la pérdida puede ser inconsciente o se puede saber quién se perdió, pero no qué se perdió con la persona. M. Klein (1940/1989) trabaja con la hipótesis de que cualquier duelo reactiva otros duelos tempranos y, por ello, moviliza toda la estructura psíquica. Al igual que Freud, considera crucial el reconocimiento, la aceptación de la pérdida y el desplazamiento a otro objeto nuevo, pero añade que este proceso reavivaría la ambivalencia residual nunca elaborada respecto a nuestro objeto primigenio.
Esto supondría alteraciones profundas en nuestra relación con los recuerdos inconscientes que nos vinculan a nuestras figuras significativas de cuidados (Cabodevilla, 2007). A través de la confianza progresiva en los objetos externos, puede también recuperarla y reconocer las buenas cualidades de la persona perdida. Klein recoge los aspectos positivos y creativos del duelo y aún va mucho más lejos, al considerar que el dolor causado por cualquier experiencia adversa entraña similitudes con el duelo, reactivando la posición depresiva infantil y requiriendo un trabajo mental similar al del duelo para su superación.
Considera que, en el duelo normal, la persona reintroyecta tanto a la persona real perdida, como a sus padres amados a los que sintió como objetos internos buenos. Es precisamente el tener una buena imagen de la madre dentro de sí lo que ayuda a vencer esa pérdida. Lindemann (1944) realiza observaciones de personas que perdieron trágicamente a sus familiares. Coincide con Freud en que la elaboración del duelo consistiría en retirar la energía del objeto significativo perdido para poder dedicarse a nuevas relaciones, siendo el desapego con el fallecido el trabajo central del duelo.
En su descripción, aparece una conceptualización del trabajo de duelo como un proceso psicológico universal, relativamente pasivo, desencadenado por un acontecimiento que la persona no desea, produciéndose una serie de reacciones psicológicas que ella no elige, pero que serán las que permitirán la elaboración del duelo. Kübler-Ross (1969) también describe un proceso con etapas relativamente universales, mencionando la negación, rabia, negociación, depresión y aceptación.
Worden (1982) y Rando (1984) conciben el duelo como un proceso más activo y particular, introduciendo la idea de tareas a realizar en el trabajo de duelo. Worden describe las de aceptar la realidad de la pérdida, experimentar el dolor de la pérdida, adaptarse a un medio en el que ya falta el ser querido, y retirar la energía emocional de la persona que falta, reinvirtiéndola en otras relaciones. Rando (1983) añade que habría que tener en cuenta la particularidad de cada duelo, estando esta determinada por la mezcla única de factores psicológicos, fisiológicos y sociales pertenecientes a la persona en duelo.
Bowlby (1980, 1993), incorpora enfoques de la psicología cognitiva y la etología, apartándose de las conceptualizaciones estrictamente psicoanalíticas. Partió de observaciones realizadas sobre las reacciones de niños de entre uno y tres años, cuando se les apartaba de la figura materna y las reacciones derivadas para recuperar el apego. Si bien, inicialmente, la respuesta es de protesta y de gran esfuerzo por recuperar a la madre, más adelante y persistiendo la ausencia de la misma, se pierde la esperanza en recuperarla, aunque el deseo de ello sí permanece.
Señaló las coincidencias entre las respuestas de estos niños y las de los adultos que perdían un ser querido, refiriéndose al término de duelo como un proceso adaptativo con condicionantes sociales y psicológicas, que obliga a una definición de sí mismo y de su contexto. Describió la “tríada de la pérdida afectiva” implicada como aflicción, desesperanza y desapego o depresión.
En relación a lo anterior, identificó cuatro etapas del duelo correlacionadas, que serían: la fase de impacto y obnubilación; la fase de protesta, anhelo y búsqueda; la fase de desorganización y desesperación; y, finalmente, la fase de reorganización (Bowlby, 1961, 1980, 1993). Desarrolla dos variedades de duelo no concluido, que serían el duelo crónico y la ausencia prolongada de aflicción consciente, explicando ambas por la permanencia de lazos con el fallecido.
La existencia de estos lazos llevaría a un impulso de búsqueda. En el duelo crónico, la persona se quedaría en la fase de añoranza y búsqueda y en la ausencia de aflicción en la fase de embotamiento (Bowlby, 1980, 1993). Para Tizón (2004), al igual que para Bowlby, los duelos se entienden como fenómenos biopsicosociales que involucran emociones, cambios en las cogniciones y en las relaciones y que modifican o rompen ciertas formas de vinculación establecidos con anterioridad.
Considera que se alteran los recuerdos, la vivencia de relaciones interiorizadas y las capacidades y expresiones yoicas que configuran el mundo interno. A pesar de esto, la ansiedad, el sufrimiento, la enfermedad y la desestructuración psicosocial que pueden formar parte de las primeras etapas, a medio y largo plazo, con una resolución adecuada, dan lugar a una mayor organización, integración y creatividad.
La elaboración del duelo se entenderá desde esta perspectiva como el trabajo psicológico que se inicia tras la pérdida y termina con la aceptación de la realidad interna y externa (Tizón, 2004). Es precisamente la aceptación de esta realidad interna y externa lo que permite la superación de la tristeza, la posible ambivalencia hacia lo perdido, y la recomposición del mundo interno con sus cogniciones, sentimientos y fantasías fundamentales (Tizón, 2004). Describe además otros procesos psicosociales, antropológicos e incluso económicos, que están también implicados, y que se expresan de forma diferente en las diversas culturas, como las expresiones de luto, rituales, etc.
Para Tizón (2004), las personas que consiguen alcanzar una mayor tolerancia a la frustración y a la ambivalencia podrán convivir de forma más adecuada con la duda, la incertidumbre, el pesar y la culpa, sin tener que llegar a la actuación. Junto a lo anterior, la capacidad de introspección y de insight facilitará la posibilidad de contactar con la realidad interna y externa de una forma más global, lo que otorgará sentido y coherencia al momento vital. Añade que este proceso de duelo tan doloroso tendrá un final mejor si se inserta en el apoyo de la comunidad y no se patologiza.
Para Bleichmar (2010a), los acontecimientos traumáticos pueden predisponer a las personas a la reemergencia de un estado depresivo cuando las condiciones vitales actuales confrontan y evocan estados previos de impotencia/indefensión, dada la importancia de las etapas tempranas para determinar el mundo interno. Las experiencias previas traumáticas pueden haberse experimentado, entre otros, en el ámbito del bienestar personal, del sentimiento de valía, de ser agente de la propia vida, de eficacia o de proximidad con la figura de apego (Bleichmar, 2003, 2010a).
A su vez, constata la implicación de diversos sistemas motivacionales (1999) en el proceso de duelo y la importancia de la estructura de personalidad básica de las personas, que va a condicionar la reacción ante los distintos tipos de pérdidas y de los síntomas predominantes. Esta aportación se acompaña de tratamientos diferenciados en el caso de presentarse un duelo patológico (Bleichmar, 2010b).
La Pérdida Perinatal: Aspectos de Contextualización
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el período perinatal se extiende desde las 22 semanas de gestación hasta la primera semana de vida del neonato (World Health Organization [WHO], 2006). Sin embargo, en la práctica y en la literatura especializada se conceptualiza en términos más amplios, existiendo variabilidad entre países y organizaciones científicas.
La OMS, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomiendan considerar las siguientes definiciones y criterios cronológicos (Lombardía y Fernández, 2007; Pastor Montero, 2016):
- Muerte fetal: Es la muerte del producto de la concepción antes de la expulsión o su extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente del tiempo de duración de embarazo. Cronológicamente se divide en:
- Muerte fetal temprana: Todas las muertes desde la concepción hasta las 22 semanas de gestación y/o peso de gestación <500 gr. Se refiere, por tanto, a los abortos.
- Muerte fetal intermedia: Las muertes fetales que tienen lugar en las 22-28 semanas de gestación y/o peso al nacer entre 500-999 gr.
- Muerte fetal tardía: Muertes fetales a partir de las 28 semanas de gestación y/o peso al nacer > o igual a 1000 gr.
- Muerte neonatal: Es la muerte del recién nacido en las primeras 4 semanas de vida (28 días). Se divide en:
- Muerte neonatal precoz: Muerte del recién nacido en los primeros 7 días de vida.
- Muerte neonatal tardía: Muerte del neonato desde los 7 días completos hasta los 28 días completos de vida.
La tasa de mortalidad perinatal es un indicador importante de la salud pública (Flennady et al., 2016; De Bernis et al., 2016; Cassidy, 2018). Evitar la muerte perinatal es importante porque tiene impactos psicológicos y sociales para las familias y los profesionales sanitarios, además de costes económicos sustanciales (Mistry, Heazell, Vincent y Roberts, 2013; Heazell et al., 2016; Campbell, Kurinczuk, Heazell, Leal y Rivero-Arias, 2018; Cassidy, 2018).
A nivel epidemiológico, la tasa de mortalidad perinatal se ha reducido en España durante las últimas décadas, debido a las mejoras sanitarias y sociales (Pastor Montero, 2016). Según datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE), considerando un corte temporal retrospectivo de diez años, la mortalidad perinatal en España pasó de situarse en un 4’87 ‰ en el año 2004 a un 4,46‰ en 2014. Los datos más recientes disponibles (INE, 2017) sitúan la tasa de ...
Tasa de mortalidad perinatal por país
En resumen, la cigüeña con mellizos puede ser un símbolo de alegría y esperanza, pero también puede estar asociado con la difícil experiencia del duelo perinatal. Es fundamental que la sociedad reconozca y valide el dolor de las familias que han sufrido una pérdida perinatal, brindándoles el apoyo y la comprensión que necesitan para elaborar su duelo de manera saludable.