Es normal que algunos recién nacidos tengan ictericia. La ictericia es el color amarillento que se observa en la piel de muchos recién nacidos. Esto ocurre cuando una sustancia llamada bilirrubina se acumula en la sangre del bebé. Estos niveles, si pasan determinados valores, pueden llegar a ser perjudiciales para el bebé.
La ictericia clínica es un concepto que hace referencia a la coloración amarillenta de piel y mucosas, ocasionada por la impregnación de la piel por la bilirrubina. Por hiperbilirrubinemia se entiende la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl.
La bilirrubina esta presente en todos los seres humanos y proviene de los glóbulos rojos. Esta sustancia se elimina a través del hígado, por eso es tan importante que funcione de manera adecuada. Cuando nuestro bebé aún no ha nacido, estos niveles del feto son eliminados por la madre y es por ello que una vez que nacen, mientras el hígado se va adaptando le puede llegar a ser más dificultoso expulsar las cantidades necesarias de bilirrubina.
Tipos de Ictericia
Existen diferentes tipos de ictericia, clasificados según el momento de aparición:
- Ictericia fisiológica: Cuando ocurre a partir de las primeras 24 h de nacimiento.
- Ictericia patológica: Cuando ocurre en las primeras 24 h de vida. (6% de los bebés recién nacidos)
¿Cómo saber si mi bebé tiene ictericia?
Lo más normal es que en el hospital, antes de irnos de alta, el personal sanitario, entre ellos el pediatra, haga una revisión del bebé. El “problema” está en que, esta ictericia puede ocurrir unos días después del nacimiento cuando ya estéis en casa. Pero estad tranquilos que normalmente se suele notar en la piel del recién nacido que coge un tono amarillento a la par que los ojos.
La mejor manera de observar la ictericia es bajo una buena luz, como la luz solar o luces fluorescentes. La ictericia suele aparecer primero en la cara y luego pasa al pecho, al abdomen, brazos y piernas a medida que aumenta el nivel de bilirrubina. Es probable que sea más difícil ver la ictericia en bebés con un color de piel más oscuro y se puede confundir mucho en bebés con padres asiáticos.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia progresa de manera cefalocaudal, aunque los hallazgos no son fiables ni precisos, y la decisión de cuantificar la bilirrubina debe estar basada en factores adicionales.
A pesar de lo anteriormente descrito, una aproximación clínica de los niveles puede ser la siguiente: cuando la ictericia afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/dl cuando afecta a la parte superior del tronco; mientras que, si afecta al abdomen, la cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl, según progresa hacia las ingles.
Los niveles pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (BilicheckR), en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso de que los niveles sean elevados, debe realizarse entonces una medición sérica de la cifra de bilirrubina.
¿Es peligrosa la ictericia para mi bebé?
La mayoría de los bebés tienen ictericia leve, que es inofensiva, en ocasiones, el nivel de bilirrubina puede volverse demasiado alto y causar daño cerebral. Es por esto que hay que revisar con mucho cuidado a los recién nacidos para detectarlo e intentar evitar estos niveles.
La encefalopatía aguda por bilirrubina es la manifestación clínica del efecto tóxico de la bilirrubina libre en el sistema nervioso. Su presentación clínica puede dividirse en tres fases: inicialmente hipotonía, letargia, llanto agudo y problemas de succión; posteriormente, irritabilidad, hipertonía y fiebre; y finalmente, opistótonos y convulsiones.
La encefalopatía crónica (kernicterus) se caracteriza por: déficit intelectual, sordera neurosensorial, alteración de la mirada vertical hacia arriba y alteraciones dentales, entre otras.
¿Cuándo necesitan un tratamiento/terapia?
En ocasiones, algunos bebés debido a su condición médica, tienen más riesgos de tener los niveles de bilirrubina alta. Entre ellos encontramos:
- Un nivel alto de bilirrubina antes del alta hospitalaria
- Nacimiento prematuro (más de 2 semanas antes de la fecha probable de parto)
- Ictericia durante las primeras 24 horas posteriores al parto (Ictericia patológica)
- Lactancia materna que no está funcionando bien
- Muchos hematomas o sangrado debajo del cuero cabelludo a causa del trabajo del parto y el parto
- Padre, madre o hermanos que tuvieron un alto nivel de bilirrubina y recibieron fototerapia
¿Cómo podemos tratarlo?
ICTERICIA NEONATAL FISIOPATOLOGÍA | GuiaMed
El tratamiento de la ictericia en bebés es sencillo. La bilirrubina se expulsa en su mayoría por la orina, por lo que hay que asegurarse que el bebé está bien hidratado y orina con normalidad.
Para ello, es importante que coma bien (ya sea lactancia materna o artificial). Con la Lactancia materna especialmente hay que asegurarnos que el bebé orina al menos 2-3 veces (las primeras 24-72h) y a partir del 3-5 día de vida, debería mojar de 5 pañales para arriba.
En la mayoría de los casos no requiere tratamiento específico. En otras, las recomendaciones son: asegurar buena hidratación/nutrición, colocar al bebé bajo luz indirecta con el cuerpo lo más desnudo posible y si requiere ingreso se aplicará fototerapia en el hospital.
En bebés amamantados, es común que la ictericia dure 1 mes o a veces más. En bebés alimentados con leche de fórmula, la mayor parte de la ictericia desaparece a las 2 semanas.
En resumen, las recomendaciones generales para el manejo de la ictericia son:
- Asegurar una buena hidratación y nutrición del bebé.
- Exponer al bebé a luz indirecta, manteniendo el cuerpo lo más desnudo posible.
- En casos que requieran hospitalización, aplicar fototerapia.
Tratamientos específicos para la ictericia neonatal
El tratamiento de la ictericia en recién nacidos se enfoca en reducir los niveles de bilirrubina en la sangre para prevenir complicaciones neurológicas. A continuación, se describen los tratamientos más comunes:
- Fototerapia: Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia. Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación.
- Inmunoglobulinas intravenosas: Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión.
- Exanguinotransfusión: Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina.
- Metaloporfirinas: Se reserva para casos de hiperbilirrubinemia severa con riesgo de daño neurológico.
Causas de ictericia neonatal
En función del origen de la ictericia, puede aparecer en las primeras horas de vida o posteriormente, en cualquier momento del periodo neonatal.
Ictericia por lactancia materna
Mención especial merece la ictericia por lactancia materna, que suele manifestarse entre el quinto y el séptimo día, alcanzando el máximo nivel de bilirrubina (siempre indirecta) en la tercera semana.
Enfermedad hemolítica del RN
La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales causa la producción de anticuerpos IgG maternos, que destruyen los hematíes fetales, fundamentalmente, en el bazo (macrófagos y linfocitos k y Nk). El antígeno más frecuentemente implicado es el antígeno D; así como, los antígenos A y B.
Si el resultado de la prueba de Coombs es positivo, es necesario identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígenos eritrocitarios o frente a los hematíes paternos. Debido a la administración profiláctica de inmunoglobulina anti D en las madres Rh negativas, los casos de enfermedad hemolítica por Rh son hoy en día casos residuales, siendo la causa más frecuente, las isoinmunizaciones frente a los antígenos A o B.
Enfermedad hemolítica ABO del RN: se produce por la reacción de los anticuerpos maternos, antiA o antiB, frente al antígeno A o B de los hematíes del feto o del recién nacido. Se suele producir en los casos en los que la madre es grupo O, siendo el neonato grupo A o B; ya que, estas madres producen anticuerpos IgG que pasan a la placenta. Este tipo de incompatibilidad puede afectar al primer embarazo.
Diagnóstico diferencial de la ictericia
A la hora del diagnóstico, es fundamental distinguir entre la hiperbilirrubinemia indirecta/no conjugada, hiperbilirrubinemia directa/conjugada. La atresia de vías biliares es la causa más frecuente de colestasis en el recién nacido o lactante sin patología neonatal.
En función de la fracción de bilirrubina que se encuentre elevada se realizará el diagnóstico diferencial.
Factores de riesgo para desarrollar ictericia grave
Una situación muy habitual ocurre cuando va a producirse el alta hospitalaria del neonato con ictericia. En ese caso, es obligado evaluar los factores de riesgo para desarrollar ictericia grave (Tabla III).
Existen factores asociados con un incremento en el riesgo de hiperbilirrubinemia y que deben ser valorados en todo recién nacido previo alta hospitalaria.
| Factor de Riesgo | Descripción |
|---|---|
| Nivel alto de bilirrubina antes del alta | Mediciones elevadas de bilirrubina antes de salir del hospital. |
| Nacimiento prematuro | Bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación. |
| Ictericia en las primeras 24 horas | Aparición temprana de ictericia. |
| Lactancia materna no efectiva | Problemas en la alimentación con leche materna. |
| Hematomas o sangrado | Presencia de hematomas o sangrado debajo del cuero cabelludo. |
| Antecedentes familiares | Familiares con historial de hiperbilirrubinemia y necesidad de fototerapia. |
Una manera sencilla y eficaz para el manejo diagnóstico y terapéutico de estos niños consiste en utilizar las gráficas de Buthani et al de 1999.
En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina por encima de 15mg/dl (o cifras menores si hay factores de riesgo asociados) y 18 mg/dl (cifras menores si factores de riesgo asociados) a los 3 y 4 días de vida, respectivamente, deben ser subsidiarios de tratamiento con fototerapia.
A partir de los 3 días, podemos utilizar el siguiente esquema diagnóstico.
Medidas de prevención
Las medidas de prevención son fundamentales, en esta patología. Existen diversos factores de riesgo que ayudan a seleccionar aquellos neonatos con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia grave. La monitorización de los niveles séricos constituye una pieza clave.
La prevención comienza en el periodo prenatal, en el que se debería realizar a todas las mujeres embarazadas, análisis de grupo ABO y Rh; así como, “screening” de anticuerpos. Si la madre no posee dicho “screening” o si es Rh negativa, se recomienda realizar grupo Rh y examen directo (test de Coombs) a su ingreso en la maternidad.
Debe realizarse una medición de bilirrubina, si la ictericia aparece antes de las 24 horas de vida.
Niño dado de alta de la maternidad
Cada vez más, se tiende a altas más precoces, con ictericia leve en el momento del alta, y con/sin factores de riesgo añadidos.
Si desde la Maternidad se considera conveniente, se darán los consejos oportunos a los padres para el control de la ictericia en el domicilio y podrá derivarse para control, al propio hospital o a Atención Primaria.
Esta situación es muy frecuente, pues resulta imposible prever la aparición de factores añadidos, como la pérdida de peso progresiva, la imposibilidad de medir la ingesta alimentaria con lactancia materna, la deshidratación y la aparición de alguna infección, como la onfalitis, o de las lesiones en cuero cabelludo, originadas por microtomas/electrodos.
Deben hacerse cuantos controles clínicos sean necesarios, y si el niño está ictérico con algún síntoma de enfermedad, se derivará al hospital. Si está ictérico y sin otros síntomas, se valorará hacer bilirrubina total (en ausencia de coluria).
Debe prestarse especial atención con el prematuro tardío (34-37 semanas). Cada vez, se tiene más tendencia en las maternidades a dar de alta a esta abundante población y son, a todos los efectos, de mucho mayor riesgo, que el recién nacido a término.
Todo recién nacido con tinte verdínico, coluria/acolia, debe enfocarse como posible enfermedad hepática.
La coluria (de mucho interés clínico) debe distinguirse, en los primeros días de vida, del acúmulo de uratos en orina y es excepcional que aparezca en los primeros días, salvo en algunos casos graves de enfermedad hemolítica del recién nacido.
Resulta frecuente en Atención Primaria la presencia de recién nacidos con lactancia materna y leve ictericia, clínicamente estable, sin coluria ni acolia. Puede prolongarse hasta incluso los 40-60 días de vida, y desaparece sin más complicaciones.
Si el niño no presenta ningún signo de enfermedad, su curva de peso es adecuada, la ictericia permanece estable y no aparece coluria, el control debería ser clínico por parte de Atención Primaria, siempre teniendo en cuenta como diagnóstico diferencial, la ictericia que aparece en la atresia de vías biliares extrahepática.