La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica caracterizada por la aparición de hipertensión y de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. Puede estar acompañada por la disfunción de otros órganos, especialmente el hígado y el riñón.
Su prevalencia es de aproximadamente el 7,5% de los embarazos en todo el mundo y es una causa importante de morbimortalidad, tanto perinatal como materna, en los países desarrollados y en vías de desarrollo.
Su etiología es desconocida, pero se cree que hay una implantación anormal de la placenta que genera un desequilibrio en los mediadores de la inflamación y, en consecuencia, una disfunción útero-placentaria.
En un embarazo normal, las células trofoblásticas de la placenta invaden el músculo de las arterias espirales uterinas, creando un circuito de alto volumen y baja resistencia para asegurar el flujo de sangre al feto. Este proceso comienza al final del primer trimestre y generalmente se completa a las 18-20 semanas de gestación. Pero en la preeclampsia no existe tal transformación.
Las arterias espirales uterinas mantienen la capa muscular y, por lo tanto, hay una alta resistencia al flujo. Esto determina una hipoperfusión y una hipoxia que generan un desequilibrio en los mediadores de la inflamación de la sangre materna. Hay una relación tromboxano/prostaciclina a favor de la primera y, por lo tanto, una tendencia a la vasoconstricción y a eventos trombóticos.
Se postula que dosis bajas de aspirina inhiben la formación de tromboxano, pero mantienen la producción de prostaciclina con un balance positivo hacia la vasodilatación.
Recientemente el empleo del ácido acetilsalicílico durante el embarazo ha sido asociado a una disminución de padecer una enfermedad hipertensiva del embarazo denominada preeclampsia. Ha sido empleada de forma voluntaria por muchos obstetras, pero no ha sido hasta 2017 cuando este efecto preventivo ha sido claramente demostrado. Para conseguir este efecto, su empleo debe iniciarse de forma precoz en el embarazo, en dosis de 150 mg en una única toma diaria.
Adicionalmente la aspirina lleva años utilizándose en embarazos conseguidos mediante técnicas de reproducción asistida, ya sea por inseminación artificial o fecundación in vitro. Se emplea además en mujeres con historia de abortos de repetición o fallos de implantación tras varias técnicas repetidas. En estos casos, aunque no existe una evidencia científica clara, parece que existe un beneficio y que en próximos años se espera que sea demostrable.
Por último, existen otros casos en los que se emplea aspirina en el embarazo como mujeres con el llamado síndrome antifosfolípido.
Por la evidencia que se tiene hasta la actualidad parece que la aspirina es un fármaco seguro para la formación y el desarrollo del feto. No obstante, no debemos de olvidar que no debe de ser empleada de forma universal en toda embarazada, sino solo en aquellas que presentan factores de riesgo o en las cuales esté justificada su uso.
La aspirina, como cualquier otro fármaco, tiene efectos secundarios y su empleo de forma masiva podría aumentar el riesgo de la población general de gastritis y úlcera gástrica.
Queda por establecer el efecto que la aspirina o la exposición aspirina durante la gestación puede tener en el desarrollo a largo plazo de los niños expuestos a este medicamento, aspecto que se estudiará en las próximas décadas.
¿Es seguro tomar aspirina durante el embarazo? | Maternar.co
Objetivo del Estudio
Revisar si la administración de dosis bajas de aspirina durante el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia.
Materiales y Métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed. Se incluyeron solo ensayos controlados aleatorizados con mujeres embarazadas, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2003 y 2013 y escritos en inglés.
El grupo de tratamiento tomó dosis bajas de aspirina (40-160mg/día). El grupo control fue asignado a placebo o sin tratamiento.
Se excluyeron los estudios que contenían mujeres con trombofilia, aspirina asociada a heparina o a vitaminas C y E. También se excluyeron estudios con poblaciones de menos de 100 pacientes.
El principal resultado de interés fue la preeclampsia, que se definió como la presión arterial por encima de 140/90mmHg en presencia de proteinuria por encima de 0,3g/24h. Los resultados secundarios fueron la preeclampsia severa, el síndrome de HELLP, la hipertensión gestacional, el desprendimiento de placenta, el parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y la muerte perinatal.
Resultados del Estudio
Se identificaron 174 citas potencialmente apropiadas. Los criterios de inclusión incluyeron 23 estudios, pero 13 pasaron el análisis final, según los criterios de exclusión.
Se extrajeron 5 ensayos controlados aleatorizados, 3 metaanálisis, una revisión sistemática y 5 metaanálisis con revisión sistemática de la búsqueda.
Los estudios incluyeron a mujeres nulíparas y mujeres identificadas de alto riesgo sobre la base de la historia clínica o a criterios ecográficos (eco-Doppler con flujo de la arteria uterina anormal). Dos estudios compararon el efecto de la aspirina según la presencia o ausencia de factores de riesgo para desarrollar preeclampsia.
Las mujeres asignadas al grupo control recibieron placebo en 5 estudios, solo en un estudio no recibieron tratamiento y en el resto recibieron placebo o no tratamiento.
La dosis diaria de aspirina varió de 40 a 160mg. Tres estudios utilizaron 100mg/día, uno 150mg/día, 7 utilizaron un rango de 50-150mg/día, uno 75mg/día, uno un rango de 40-160mg/día y un estudio comparó el efecto de 2 dosis diferentes de aspirina (75mg/día o más).
También hubo diversidad en las semanas de gestación en la que se inició el tratamiento. Dos estudios comenzaron a las 22 semanas de gestación, 9 antes o a las 16 semanas de gestación y 3 estudios compararon el efecto de la aspirina según si se iniciaba antes o después de determinadas semanas (2 antes y después de 16 semanas de gestación y uno antes o después de 20 semanas de gestación).
Aspirina y Preeclampsia según Semanas de Gestación
La administración de dosis bajas de aspirina no dio resultados estadísticamente significativos en los estudios que iniciaron el tratamiento a las 22 semanas de gestación, ya que el uso de la aspirina en esta semana no tiene efecto en la implantación de la placenta y, por lo tanto, sus resultados son negativos.
Otro estudio tampoco obtuvo resultados estadísticamente significativos a pesar de iniciar el tratamiento entre las 14 y 20 semanas de gestación.
Por otra parte, 2 estudios que compararon el uso de aspirina según si se empezaba antes o después de las 16 semanas de gestación tienen resultados estadísticamente significativos cuando se les dio antes, pero un estudio que compara antes y después de las 20 semanas de gestación no obtuvo diferencias significativas entre los 2 grupos.
Otros estudios que inician el tratamiento antes de las 16 semanas de gestación ven una reducción en el riesgo de desarrollar preeclampsia estadísticamente significativa. En Villa et al. no encontraron diferencias en el ensayo clínico, pero sí en el metaanálisis que se hace en el mismo artículo.
Aspirina y Mujeres con o sin Factores de Riesgo
Dos estudios compararon el efecto de la aspirina en la prevención de la preeclampsia en función de la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia y ambos encontraron que la aspirina reduce el riesgo de preeclampsia en mujeres con factores de riesgo, de forma estadísticamente significativa, pero no en mujeres de bajo riesgo.
Dosis de Aspirina y Preeclampsia
Un estudio se pregunta si hay diferencias entre la administración de 75mg/día de aspirina o más para el desarrollo de preeclampsia y no encontró diferencias significativas.
Aspirina y Severidad de la Preeclampsia
Un estudio comparó el efecto de la aspirina según la gravedad de la preeclampsia. Se encontró que la aspirina reducía el riesgo de desarrollar preeclampsia severa, pero no tuvo efectos significativos sobre la preeclampsia moderada.
Aspirina y Preeclampsia Pretérmino vs. Preeclampsia a Término
Un estudio comparó el uso de la aspirina y la aparición de la preeclampsia temprana o tardía. Se encontró que la aspirina disminuye el riesgo de preeclampsia pretérmino (antes de 36 semanas de gestación), pero no hubo diferencias en la incidencia de preeclampsia tardía (más de 36 semanas de gestación).
Tabla Resumen de los Beneficios de la Aspirina en el Embarazo
| Condición | Beneficio de la Aspirina |
|---|---|
| Mujeres con factores de riesgo de preeclampsia | Reduce significativamente el riesgo de desarrollar preeclampsia |
| Preeclampsia severa | Disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia severa |
| Preeclampsia pretérmino (antes de las 36 semanas) | Disminuye el riesgo de preeclampsia pretérmino |
Implicaciones del Estudio del Hospital Universitario Vall d'Hebron
Un ensayo clínico dirigido por el Hospital Universitario Vall d'Hebron ha demostrado la eficacia del indicador sFIt-1/*PIGF para detectar la mayoría de los falsos positivos del test de alto riesgo de preeclampsia.
Los resultados publicados en la revista JAMA demuestran que las mujeres clasificadas como alto riesgo de preeclampsia y que entre la semana 24 y la 28 presentan un valor de sFIt-1/*PIGF normal (38 o inferior), son en realidad falsos positivos. Este indicador se puede mesurar con una analítica de sangre.
“Este estudio confirma lo que ya sospechábamos desde hace unos años, que la aspirina para prevenir la preeclampsia solo es necesaria durante la primera mitad del embarazo en la mayoría de casos. Por estas mujeres, seguir el tratamiento hasta el parto no parece aportar beneficios y podría comportar complicaciones innecesarias. Este estudio permite reducir el uso de medicamentos innecesarios en el embarazo, avanzando hacia un abordaje más fisiológico y menos medicalizado de la gestación”.
En el estudio se siguieron 936 mujeres que habían dado positivo en el test de preeclampsia durante el primer trimestre y un valor sFIt-1/*PlGF 38 o inferior en una analítica realizada durante el segundo semestre (entre la 24.ª y 28.ª semana). Entre una prueba y la otra, todas habían seguido un tratamiento diario con aspirina 150 mg, tal como recomienda el protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña.
Después de la analítica, la mitad de las mujeres del ensayo continuó con la dosis habitual y la otra mitad dejó el tratamiento. El test de la preeclampsia en el primer trimestre (entre la 11.ª y la 13.ª semana de gestación) es una prueba rutinaria del protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña.
El problema es que a pesar de que los síntomas se hacen evidentes en el tercer trimestre, para que el tratamiento preventivo con aspirina sea efectivo es esencial empezarlo antes de la semana 16.
El nuevo protocolo que incorpora el indicador angiogénico, propuesto por el grupo de investigación de Medicina Materno-Fetal del VHIR, ofrece una solución. Con una simple analítica de sangre entre la semana 24 y 28 se pueden encontrar los falsos positivos de entre las mujeres identificadas en el primer trimestre como alto riesgo de preeclampsia.
Más del 90% de las mujeres podrán parar el tratamiento sin consecuencias negativas ni por ellas ni por los bebés. El equipo investigador opina que a partir de este ensayo se tienen que diseñar estrategias para poder parar el tratamiento con aspirina cuando no sea necesaria. A parte de la reducción de riesgos, esta medida evitará la sobremedicación y fomentará la tranquilidad de las gestantes, reduciendo su ansiedad y riesgo de complicaciones.
Consideraciones Finales
La revisión sugiere que el uso profiláctico de dosis bajas de aspirina reduce el riesgo de preeclampsia en mujeres con factores de riesgo.
Probablemente, el tratamiento debe comenzar antes de las 16 semanas de gestación, ya que la remodelación de las arterias espirales uterinas comienza a finales del primer trimestre y se termina a las 18-20 semanas de gestación, por lo que pasado este tiempo la aspirina ya no tendría efecto.
Por otra parte, la seguridad del uso de aspirina durante el segundo y tercer trimestres es conocida, pero no del todo bien establecida en el primer trimestre, por lo que sugerimos iniciar el tratamiento entre las 12 y 16 semanas de gestación.
La revisión también indica que las mujeres con preeclampsia severa y preeclampsia pretérmino se benefician más del tratamiento con aspirina, ya que son las que están más asociadas con la mala placentación.
En cuanto a las dosis recomendadas, no está claro cuál es el número óptimo exacto. Los estudios incluidos utilizaron diferentes dosis y no encontraron diferencias en la eficacia ni en los efectos adversos, aunque todos utilizaban dosis bajas de aspirina (dosis antiagregantes) que se mueven entre 40 y 160mg/día. Por lo tanto, proponemos una dosis de 100mg/día sabiendo que es segura y que tendrá efecto.