El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación, o menos de 259 días desde la primera fecha del último período menstrual.
A pesar de los avances tecnológicos y los esfuerzos de los expertos, los recién nacidos extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestación) y de peso extremadamente bajo (menos de 1000 gramos) siguen en alto riesgo de muerte (30-50%) y discapacidad, con al menos 20 a 50% de riesgo de morbilidad.
Con la disminución de la edad gestacional (EG), la mortalidad y la morbilidad a corto y largo plazo de los recién nacidos prematuros están aumentando, mientras que su supervivencia al alta está disminuyendo. El parto extremadamente prematuro continúa siendo un problema en términos de manejo pre y postnatal, asignación de recursos y costes, calidad de la atención, y resultados a largo plazo.
Si tu parto fue prematuro o muy prematuro, te invitamos a compartir tu experiencia y tus sentimientos con otras familias.
CÓMO CUIDAR al BEBÉ RECIÉN NACIDO en CASA:Todo lo que necesitas saber de la mano de una PEDIATRA
¿Qué es la Viabilidad Fetal?
La viabilidad fetal se refiere a la capacidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del útero después del embarazo. Si bien el concepto 'viabilidad', como tal, significa que "algo es capaz de tener éxito o capaz de convertirse en algo", cuando hablamos de un feto, muchos expertos consideran que no deberíamos utilizar esta palabra.
En los negocios, la viabilidad se utiliza para designar la probabilidad de que un proyecto tenga éxito a nivel económico, pero lo cierto es que el mundo de la biología también ha adoptado este término, en su caso, para describir el punto en el que un feto puede sobrevivir fuera del vientre materno.
Por otro lado, un embarazo viable es aquel en el que, tras la séptima semana del embarazo, el médico puede confirmar que ha detectado los latidos del corazón del feto.
La Definición de Viabilidad Fetal para los Médicos
Cuando empezó la lucha por legalizar el aborto en el año 1970, los defensores de esta práctica también utilizaron el concepto 'viabilidad' para describir el punto en el que un embrión se convierte en ser humano, alegando así que el feto no es tal. Esta idea conduce a un eterno debate moral sobre cuándo empieza la vida de un ser: ¿en el momento de nacer o desde el primer momento de la concepción?
Dejando a un lado la polémica que encierra el significado propio de la palabra, los médicos utilizan el concepto ‘viabilidad fetal’ para describir el momento en el que los órganos vitales, como los riñones, los pulmones o el corazón, están lo suficientemente formados para funcionar con o sin atención médica. Este acontecimiento suele darse alrededor de las 26 semanas de embarazo, cuando el feto ya podría nacer. En caso contrario, el nacimiento sería demasiado prematuro, o inviable, si las posibilidades de éxito son nulas o muy escasas. La situación es muy compleja cuando se plantea la posibilidad de que un nacimiento se dé en el sexto mes de embarazo, es decir, de forma prematura.
En los últimos años, se ha bajado progresivamente la edad gestacional (EG) y peso en que se considera viable al prematuro, hasta 23-24 semanas de edad gestacional y 400-500 gramos de peso.
Límites de Viabilidad y la "Zona Gris"
La definición de los límites de viabilidad no está del todo clara. Hay al menos dos formas de entenderlo: la primera, definiendo la EG y/o el peso al nacer en los que el feto tiene la capacidad de supervivencia fuera del útero; y la segunda, la EG y/o el peso en el que más del 50% de los lactantes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Aun cuando la supervivencia de los recién nacidos más inmaduros ha ido aumentando en las últimas décadas, definir el límite de la viabilidad sigue siendo complejo, existiendo acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25.
La OMS establece un límite inferior de viabilidad en las 22 semanas de gestación, o 500 gramos de peso, o 25 centímetros de talla al nacer. Los límites de viabilidad se han reducido gradualmente, desde las 28 semanas hace aproximadamente 30 años hasta las 22 semanas actuales.
Las definiciones y prácticas con respecto a la viabilidad reflejan las intervenciones obstétricas y neonatales disponibles, protocolos clínicos locales, probabilidad de supervivencia y normas y creencias socioculturales, así como los recursos tecnológicos y terapéuticos esenciales para la supervivencia de esos bebés, no disponibles igualmente en el mundo, haciendo que la variabilidad entre países y entornos dependa de las condiciones sociales y médicas en las que nacen.
Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes son extremadamente inciertos.
En la zona gris, el tratamiento de los lactantes es opcional y se ha fijado en 22-23 semanas (Japón, Alemania, Suecia), 23-24 semanas (Reino Unido, EE.UU., Canadá, República Checa), 24-26 semanas (Francia, Países Bajos, Suiza) y 25 semanas en Argentina.
Supervivencia y Resultados a Largo Plazo
En la revisión de la literatura sobre el neurodesarrollo de los bebés en los límites de la viabilidad, las tasas de supervivencia intacta o con mínimas deficiencias son del 6% al 20% para los bebés nacidos vivos con ≤25 semanas de gestación y <5% para bebés nacidos a las 22 y 23 semanas de gestación.
La discapacidad a largo plazo como discapacidad intelectual, parálisis cerebral, ceguera, y sordera de los bebés en los límites de la viabilidad influyen en su calidad de vida. Los grados más leves de discapacidad que involucran la cognición, el comportamiento y el aprendizaje son cada vez más reconocidos entre estos niños.
Todos los recién nacidos vivos entre las 22 y 25 semanas de gestación que no recibieron tratamiento activo murieron antes del alta hospitalaria. Por el contrario, entre los que recibieron tratamiento activo, el 41% de los bebés nacidos vivos a las 22 semanas de gestación, y el 20% de los nacidos vivos a las 23 semanas murieron dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, con una proporción mucho menor (2%-8%) que muere dentro de las primeras 12 horas a las 24 y 26 semanas de gestación.
En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor.
La actitud prenatal adoptada dependerá de la edad gestacional y de los deseos de la familia, especialmente en situaciones donde existan dudas éticas sobre cómo proceder en la sala de partos.
Tabla de Supervivencia de Bebés Prematuros
Datos de la Sociedad Española de Neonatología:
| Edad Gestacional (EG) | Supervivencia | Secuelas |
|---|---|---|
| 35-37 semanas | 98-100% | Mínimas |
| 30-34 semanas | 95% | 15% |
| 28-29 semanas | 80-85% | 30% |
| Menos de 28 semanas | 50-70% | Más del 50% |
Los datos han sido extraídos de la base nacional que recoge la información de todos los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso. Dicha base se actualiza de forma permanente y es utilizada para conocer los resultados de la asistencia a estos bebés tan prematuros, con menos de 32 semanas de gestación.
Las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
Atención y Cuidados del Bebé Prematuro
En el momento que nace un gran prematuro es fundamental evitar la pérdida de calor. Otro punto básico es asegurar una adecuada ventilación, porque algunos no respiran de forma espontánea. Además, en los últimos años, las unidades de neonatología realizan buenas prácticas que buscan favorecer el desarrollo neurológico y emocional del recién nacido enfermo y disminuir el estrés y la carga de sufrimiento que conlleva para los pequeños y sus familias el tiempo de ingreso, como son la protección contra la luz y el ruido, la participación de las familias en el cuidado del prematuro y el método canguro, entre otras.
Los bebés inmaduros pueden presentar problemas para regular la temperatura, respirar y alimentarse, tres funciones esenciales que son apoyadas en las unidades de Neonatología: se les mantiene en una incubadora, con diversos soportes respiratorios y se les ayuda en la alimentación por vía intravenosa y por vía enteral.
Los prematuros se ven con frecuencia sometidos a técnicas dolorosas y se ha comprobado que la exposición al dolor de forma temprana, repetida y prolongada puede contribuir a la aparición de alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje. Por eso se utilizan métodos no farmacológicos para intentar disminuir el dolor, como utilizar una solución de sacarosa al 20% (0,2-0,5 ml) 2 minutos antes de procedimientos dolorosos o aprovechar durante las tomas de pecho o el canguraje para realizar los procedimientos.
Los recién nacidos prematuros no pueden cubrir sus necesidades solo por vía digestiva, por lo que se utiliza nutrición parenteral para alimentarles por vía intravenosa, lo que ayuda a aportarles las necesidades de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales hasta que se pueda empezar la nutrición enteral.
La leche materna ocupa un papel fundamental en la alimentación de estos niños: no solo cubre las necesidades calóricas, sino que protege de infecciones, interviene en la maduración cerebral, en la agudeza visual y favorece la interacción madre-hijo. En el caso de que, por alguna razón, no se pueda dar lactancia materna, existen leches específicamente preparadas para este tipo de pacientes.
Dependiendo de la edad gestacional, el peso al nacimiento y de la aparición de complicaciones, la duración del ingreso puede ser muy variable.
Factores que Influyen en la Supervivencia
Además de la edad gestacional, habitualmente utilizada como único parámetro, muchos factores pueden afectar la supervivencia de los bebés periviables. La gran complejidad en relación a los márgenes de viabilidad hace necesario considerar, además de la edad gestacional y la provisión de tratamiento activo, a menudo correlacionados, una serie de factores significativamente asociados a la probabilidad de supervivencia y de menos secuelas graves en el neurodesarrollo como el peso fetal estimado, el sexo, la gemelaridad, el parto por cesárea, el pH sanguíneo al nacer, la necesidad de reanimación avanzada, la recepción de corticosteroides prenatales o aspectos basados en variables sociales.
Posibles Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la prematuridad que se pueden presentar a corto plazo se incluye patología respiratoria, enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas, así como dificultades para la alimentación, discapacidades motoras, visuales y auditivas. A largo plazo el parto prematuro se ha relacionado con dificultades en el neurodesarrollo, tasas altas de ingresos hospitalarios, dificultades en la conducta y el aprendizaje.
Las secuelas más frecuentes que vemos hoy en la prematuridad son los problemas respiratorios crónicos debido a que, al nacer tan pronto, los pulmones de estos niños no están tan desarrollados. Sin embargo, la gravedad de esta secuela es cada vez menor, porque tenemos técnicas muy sofisticadas y hemos aprendido muy bien a utilizar técnicas modernas que adaptan la respiración del niño después del nacimiento, sin hacerles daño, como ocurría hace unos años.
Otra de las secuelas que más preocupan, obviamente, son las neurológicas. Los niños nacen antes de que haya ocurrido la migración neuronal completa, la mielinización del sistema nervioso central. Esta es una serie de hitos de maduración que no están completados y tienen hacerlo después del nacimiento. Cualquier episodio de cambios bruscos de la oxigenación o la tensión puede alterar esta maduración del sistema nervioso. Sin embargo, cada vez vemos secuelas menos graves.
Consejos para Reducir el Riesgo de Parto Prematuro
Aunque la mayoría de los partos prematuros ocurren de manera espontánea y sin una causa clara, entre las razones más comunes se encuentran el embarazo múltiple, antecedentes de partos prematuros anteriores, una dieta inadecuada durante el embarazo, falta de atención prenatal temprana, infecciones maternas, enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión arterial, técnicas de reproducción asistida, estrés materno y factores genéticos.
Es posible reducir el riesgo de parto prematuro consultando al médico antes del embarazo, especialmente para las mujeres que padecen enfermedades crónicas, ya que permiten identificar los problemas desde el comienzo y tratarlos.