La ascitis es la acumulación de líquido dentro de la cavidad abdominal, concretamente dentro de la cavidad peritoneal. En 3 de cada 4 casos es secundaria a la cirrosis hepática. La ascitis también puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas, pancreáticas, tumores o infecciones como la tuberculosis.
Concepto y Definición
Llamamos ascitis a la acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal. Por sí sola no es ninguna enfermedad, sino que es un signo tangible de otras enfermedades. La ascitis se define como la acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal.
Causas de la Ascitis
La ascitis puede tener múltiples causas, pero una en concreto corresponde a la mayoría de los casos:
- Cirrosis hepática: Es el agente causal hasta en el 80 % de los cuadros de ascitis. A su vez, la cirrosis surge por el consumo de alcohol en un 65 % de los casos, por infecciones víricas en el 10 %, y por otras afecciones en los restantes.
- Cáncer: Representa el 10 % de los casos de ascitis. En el cáncer, se produce una mutación en las células que provoca su crecimiento y división anormales, además de una capacidad de invadir otros tejidos sanos (metástasis). Puede afectar al peritoneo (carcinomatosis peritoneal).
- Fallo en el corazón: 3 % de los cuadros. Insuficiencia cardiaca del lado derecho o cor pulmonale.
- Enfermedades que entorpecen el paso de la sangre que regresa hacia el corazón. Esta dificultad en el paso de sangre produce un aumento de la presión dentro del circuito sanguíneo (hipertensión portal), con rebosamiento del líquido del interior de las venas al interior de la cavidad abdominal.
- Enfermedades que irritan el peritoneo, la capa que cubre por dentro la cavidad abdominal.
- Otras causas: En estos casos, cada una representa menos de un 2 % de los cuadros totales. La ascitis también puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas, pancreáticas, tumores o infecciones como la tuberculosis.
La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presión en las vena porta y sus ramas (aumento de la presión portal o hipertensión portal). Estas venas llevan la sangre desde el tubo digestivo al hígado. Se asocia posteriormente una disminución de la llegada de sangre al riñón (flujo sanguíneo renal), y se incrementa la secreción de una hormona (aldosterona), que hace que el riñón retenga agua y sal, y disminuya la formación de orina.
Síntomas de la Ascitis
El síntoma principal de la ascitis es la inflamación del abdomen y un rápido aumento de peso. Los síntomas que produce la ascitis dependen de la cantidad de líquido acumulado. Cuando es de grado leve puede no producir síntoma ninguno.
Los síntomas más frecuentes son molestia abdominal, dolor de espalda, cansancio, dificultad para respirar, sensación de saciedad precoz con las comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales y alteración del ritmo intestinal. Independientemente de estos síntomas, las personas con ascitis tienen riesgo de infección del líquido, y entonces pueden presentar dolor abdominal y fiebre.
En otras ocasiones se pueden llegar a acumular 10-12 litros de líquido en el abdomen (ascitis tensa), siendo los signos más frecuentes el aumento de volumen del abdomen, el aumento de peso, la disminución en la cantidad de orina emitida y, a veces, retención de líquido en las piernas (edema).
Otros síntomas incluyen:
- Abdomen que aumenta de tamaño sin motivo, es decir, que esto no se debe a una ingesta mayor de alimentos o líquidos durante un determinado periodo.
- Sensación de plenitud, incluso cuando el estómago está vacío, y una sensación muy molesta y constante de presión en el abdomen.
- Dificultad para respirar por la presión que el abdomen inflamado, debido al líquido ascítico, provoca sobre los pulmones.
- Inflamación en las piernas y tobillos -lo que se conoce como edema- debido a que la ascitis hace que se retengan líquidos.
La ascitis también genera una sensación de malestar general, así como náuseas y pérdida de apetito que pueden afectar a la calidad de vida del paciente.
Diagnóstico de la Ascitis
El diagnóstico de la ascitis comienza con la exploración física del paciente y la anamnesis. El diagnóstico de ascitis se realiza con la exploración del paciente.
La palpación y percusión del abdomen permite sospechar la presencia de ascitis, si bien se debe de confirmar con una ecografía del abdomen. En caso de duda, la ecografía abdominal permite confirmar o descartar el cuadro con facilidad. En caso de duda, la ecografía abdominal permite confirmar o descartar fácilmente la existencia de ascitis.
A veces la causa de la ascitis es evidente, por ejemplo en pacientes ya diagnosticados de alguna enfermedad que produzca ascitis con frecuencia, como una cirrosis, pero en otras ocasiones hay que proceder a su estudio.
Una vez confirmado el cuadro, se requiere una analítica sanguínea en todos los casos. Esto puede ayudar a encaminar el diagnóstico de una enfermedad hepática u otro problema que pueda ser causal. También es necesaria la extracción del propio líquido de la cavidad peritoneal mediante un procedimiento conocido como paracentesis. En todos los enfermos con ascitis se deben realizar análisis de sangre (recuento hematológico, sodio, potasio, función renal, transaminasas etc…) y orina.
Para ello se debe hacer una ecografía abdominal y/o un TAC abdominal y se debe pinchar la tripa para extraer líquido y analizarlo (paracentesis). El estudio del líquido orienta mucho hacia un diagnóstico y, en ocasiones, permite confirmarlo. También es muy importante analizar el líquido, extrayéndolo mediante la inserción de una aguja a través de la piel hasta la cavidad abdominal (paracentesis), que además de ayudar al diagnóstico de la causa, permite descartar la infección del líquido (peritonitis bacteriana espontánea).
Clasificación de la Ascitis
Dependiendo de la intensidad, se distinguen tres grados:
- Grado 1, cuando la acumulación de líquido es mínima, y solo se detecta por ecografía.
- Grado 2, que se manifiesta por molestia abdominal pero no interfiere con las actividades de la vida diaria.
- Grado 3, que se manifiesta con distensión abdominal importante, y que interfiere con las actividades diarias del paciente.
La clasificación según el Club Internacional de la Ascitis la divide en función de la cantidad y distensión abdominal.
Tratamiento de la Ascitis
El tratamiento de la ascitis es el de la enfermedad responsable. Se pueden tomar diversas medidas y cambios en los hábitos para manejar la ascitis.
El tratamiento de elección en los pacientes con ascitis es el trasplante hepático, especialmente cuando existen datos sugestivos de mal pronóstico, como el deterioro de la función renal, la hiponatremia o la activación de sistemas vasoconstrictores endógenos (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y hormona antidiurética).
La paracentesis evacuadora, la toma de diuréticos y la restricción de sal nos ayudarán a mejorar la ascitis, pero no serían el tratamiento de la causa primaria y seguiríamos produciendo líquido, hasta abordar la causa que lo produce.
En personas con mucha ascitis, que les produce muchas molestias, se puede sacar el líquido pinchando directamente la tripa (paracentesis). En algunas personas donde existe una acumulación permanente de líquido en la tripa como consecuencia de una cirrosis, se puede hacer un shunt (cortocircuito) portosistémico intrahepático transyugular (TIPS en inglés), es decir, un cortocircuito que lleva la sangre desde la vena porta al corazón saltándose el hígado para evitar el paso dificultoso de la sangre a través de este órgano.
Cuidados generales y régimen de vida
Se debe realizar un régimen de vida tan normal como sea posible. Se recomienda el reposo posición horizontal (tumbado o en cama) 10 horas al día, pero más reposo es contraproducente. La reducción de la ingesta de sal facilita la desaparición de la ascitis y los edemas, por lo que se debe ingerir como máximo 1-2 g de cloruro sódico (sal común) al día. La cantidad de líquidos que tome habitualmente será menor que la orina eliminada, y las aguas minerales deben tener bajo contenido en sodio. Está prohibido el consumo de bebidas alcohólicas.
Limitar el consumo de sal (sodio). Para las personas con ascitis, la ingesta de sodio recomendada es de menos de 2000-4000 miligramos por día. Es recomendable pesarse 2 veces a la semana (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina emitida en 24 horas 1-2 veces por semana para controlar la respuesta al tratamiento.
Diuréticos
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis son los diuréticos, principalmente espironolactona (Aldactone®) y furosemida (Seguril®). Estos medicamentos aumentan la cantidad de orina y eliminan el exceso de sodio corporal acumulado. Se deben tomar siempre por las mañanas. Para controlar el tratamiento con estos fármacos se solicitarán periódicamente análisis de sangre y orina.
La espironolactona tiende a retener potasio en sangre, por lo que se debe tener cuidado con los alimentos más ricos en potasio como los cítricos, higos, nueces, dátiles, ciruelas, aguacates, tomates, plátanos y bebidas isotónicas, entre otros. El tratamiento crónico con espironolactona puede producir aumento y malestar en los pechos y en las mujeres trastornos menstruales, que habitualmente desaparecen al suspenderlo. No se deben tomar diuréticos sin supervisión médica, ya que tienen efectos secundarios. No se debe administrar Aspirina® ni fármacos antiinflamatorios sin consultar previamente con el médico.
Otros tratamientos
En las fases avanzadas de la enfermedad hepática, la ascitis es refractaria al tratamiento diurético y es necesario extraer el exceso de líquido mediante la inserción de una aguja en el abdomen a través de la piel (paracentesis evacuadora) reponiendo la pérdida de proteínas y volumen de líquidos con albúmina intravenosa.
Cuando fracasa este tratamiento los pacientes con buena función hepática y cardiaca requieren la inserción de una prótesis en el hígado (DPPI o TIPS) a través de la vena yugular, que comunique la vena porta con las suprahepáticas, para disminuir la presión en el hígado y la formación de ascitis.
En las fases más avanzadas de su cuadro causal más común, la cirrosis hepática, se puede requerir la extracción directa de líquido abdominal por paracentesis. Esto se suele hacer si el paciente tiene problemas para respirar o si el consumo de diuréticos no cumple su función.
Naturalmente, si el causante no es una cirrosis hepática, se pueden requerir otros abordajes como quimioterapia (para el cáncer), medicamentos anti-tuberculosis (para la tuberculosis), antibióticos (para las infecciones) y mucho más.
Complicaciones de la Ascitis
Una de las complicaciones de la ascitis puede ser la infección del líquido ascítico, en la que el líquido se vuelve turbio, con presencia de bacterias y en la que puede aparecer fiebre alta. El tratamiento específico será la administración de antibióticos por vena.
Una complicación frecuente y grave de la ascitis, sobre todo en personas con ascitis debida a una cirrosis hepática, es su infección (peritonitis bacteriana espontánea). La peritonitis bacteriana se debe al paso de bacterias desde el intestino al interior de la cavidad abdominal. Puede producir fiebre y dolor abdominal difuso, pero en muchas ocasiones no produce ningún síntoma y se manifiesta por alguna descompensación de la cirrosis (por ejemplo por la aparición de encefalopatía hepática). Para su diagnóstico se requiere demostrar la existencia de glóbulos blancos en el líquido ascítico, el cual es extraído pinchando en la tripa (paracentesis). El tratamiento es la administración de antibióticos por vena.
Las dos complicaciones más importantes de la ascitis, que son el desarrollo de hiponatremia dilucional y la aparición de síndrome hepatorrenal, no tienen un tratamiento demasiado efectivo. En el primer caso debe recurrirse a la restricción de agua. En el segundo caso se han reportado éxitos terapéuticos con la administración de vasoconstrictores y expansión del volumen plasmático, así como con la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).
Medidas para evitar la ascitis
- Evitar el consumo de alcohol.
- Seguir una dieta rica y variada.
- No tomar medicación salvo la indicada por el médico.
- Se recomienda la vacunación frente a virus hepatotropos (virus de la hepatitis A, B), sobre todo si viajamos a zonas endémicas.
- Evitar enfermedades de transmisión sexual como la hepatitis C usando protección de barrera (preservativo).
- Hacer chequeos médicos rutinarios o específicos si presentamos algún síntoma digestivo o de alarma.
- Vigilar síntomas de alarma como coloración amarillenta de piel o mucosas, pérdida de peso, falta de apetito o cansancio, o crecimiento del perímetro abdominal.
Tabla resumen de causas, síntomas y tratamientos
| Causa | Síntomas | Tratamiento |
|---|---|---|
| Cirrosis hepática | Distensión abdominal, aumento de peso, fatiga | Dieta baja en sodio, diuréticos, paracentesis, trasplante hepático |
| Cáncer | Dolor abdominal, pérdida de apetito, ascitis | Quimioterapia, paracentesis |
| Insuficiencia cardíaca | Dificultad para respirar, edema, ascitis | Diuréticos, tratamiento de la insuficiencia cardíaca |