El déficit de hierro es el trastorno nutricional más frecuente a nivel mundial y la principal causa de anemia microcítica en la edad pediátrica. Afecta hasta un 42% de la población mundial con dos picos de prevalencia, el primero entre el primer y tercer año de vida, y el segundo durante la adolescencia.
En este artículo, diferenciamos la ferropenia de la anemia por déficit de hierro y revisamos las características de la anemia ferropénica, las consecuencias que esta presenta para la salud de la población infantil y, finalmente, cómo abordar su diagnóstico y tratamiento.
¿Qué es la Ferropenia?
Cuando hablamos de ferropenia hacemos referencia a la disminución del hierro corporal por debajo de los niveles necesarios para mantener una homeostasis normal. Es el déficit nutricional más extendido en el mundo, principalmente en medios más desfavorecidos.
El reto fundamental a la hora de diagnosticar la ferropenia consiste en determinar qué parámetro es el más fiable para reflejar el estado real del hierro en el organismo. Por el contrario, la ferritina es uno de los parámetros más usados, es muy específico, ya que refleja el estado de las reservas de hierro en el organismo y nos permite realizar un diagnóstico precoz de ferropenia.
Una ferritina en suero menor de 10-15 ng/ml posee una especificidad del 99% para el diagnóstico de ferropenia.
Causas de la Anemia Ferropénica en Lactantes
Factores relacionados con la dieta integran la principal causa de anemia por déficit de hierro en la infancia. Las causas de ferropenia o anemia por déficit de hierro se pueden clasificar según el mecanismo de producción en tres grupos: aporte insuficiente, aumento de pérdidas, disminución de la absorción intestinal.
En nuestro medio, la ferropenia al nacimiento es poco frecuente, debido a la transfusión placentaria de hierro procedente de la madre al feto durante el tercer trimestre de gestación. Las reservas generadas durante este periodo, cubren las necesidades del lactante durante los seis primeros meses de vida. Algunas situaciones afectan tanto a la madre como al feto (como hemorragias maternas o fetales, embarazos gemelares…) y pueden suponer un riesgo de anemia por déficit de hierro durante estos primeros meses de vida.
La prematuridad y el bajo peso al nacimiento asocian ferropenia con frecuencia, debido a varios factores: por un lado, por la disminución de la transferencia materna de hierro placentaria durante el último trimestre; y por otro, las tasas de crecimiento aumentadas en estos recién nacidos. Existe una correlación directa entre el grado de prematuridad y el riesgo de anemia, si bien en recién nacidos a término, la ferropenia se produce a partir de los 6 meses de vida, y la anemia asociada a la prematuridad se manifiesta a los 2-3 meses del nacimiento.
Durante el periodo de lactancia y la primera infancia, la dieta constituye la principal causa de ferropenia. En los primeros 12 meses de vida, son causas frecuentes de déficit de hierro: la lactancia materna exclusiva a partir de los 6 meses, sin introducir otros alimentos que aportan este mineral en cantidad suficiente; el consumo de preparados lácteos con escasa suplementación de hierro; o la introducción precoz de leche de vaca.
El exceso de leche de vaca en la dieta (más de 600 ml), por tanto, es un parámetro que puede ayudarnos a sospechar una anemia por déficit de hierro en los niños pequeños, por un lado, su ya mencionado bajo contenido en hierro y su escasa absorción, pero también el hecho de llevar asociado un menor consumo de otros alimentos ricos en este mineral, son factores que contribuyen a la ferropenia.
Durante la edad escolar, la prevalencia del déficit de hierro es baja, siendo las pérdidas de sangre su causa principal, las epistaxis o el sangrado gastrointestinal secundario a la enfermedad inflamatoria intestinal o las infecciones por parásitos intestinales, o los sangrados por el uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, deben valorarse como posible origen de la anemia en estas edades.
Las pérdidas sanguíneas durante la menstruación constituyen el motivo más frecuente de anemia por déficit de hierro en niñas adolescentes.
Como causas menos frecuentes de anemia ferropénica, se encuentran: los síndromes malabsortivos que afectan al duodeno, el más común la enfermedad celíaca, pero también la enfermedad de Crohn, las infecciones por Giardia o las resecciones proximales del intestino delgado que provocan el síndrome del intestino corto.
Finalmente, se ha descrito una “anemia ferropénica refractaria a tratamiento con hierro” producida por mutaciones en el gen TMPRSS6, que codifica para la matriptasa 2, una serín-proteasa transmembrana que juega un papel esencial en la inhibición de la hepcidina, el regulador clave de la homeostasis del hierro.
¿Qué es la anemia?, ¿Podemos prevenirla?
Metabolismo del Hierro
El hierro es un nutriente fundamental para todos los organismos vivos, constituye el 0,005% del peso corporal en el ser humano, lo que se corresponde con 3 y 4 g en mujeres y hombres, respectivamente; y solo 300 mg en recién nacidos a término.
La distribución de este hierro en el organismo es la siguiente:
- El 75% se encuentra unido a proteínas del grupo hemo, principalmente la hemoglobina (aproximadamente 2,5 g del total), pero también la mioglobina (400 mg), encargadas del transporte de oxígeno.
- Solo un 3% del total del hierro forma parte de citocromos, peroxidasas y catalasas, implicadas en reacciones enzimáticas fundamentales para el funcionamiento celular.
- El hierro unido a transferrina plasmática es de 3 a 7 mg, constituye solo una parte del hierro unido a transferrina, ya que esta se encuentra también asociado a la transferrina presente en los líquidos intersticiales.
- Finalmente, el hierro restante, se encuentra principalmente almacenado en forma de ferritina o hemosiderina, la mayoría en el hígado, el bazo y la médula ósea.
El metabolismo del hierro se mantiene en un equilibrio dinámico en el que la mayor parte del hierro es reutilizado, y solamente 1 o 2 mg de las necesidades diarias de hierro del adulto provienen de la dieta. Sin embargo, durante la infancia hasta un 30% de los requerimientos deben ser aportados exógenamente, debido al aumento de masa muscular y crecimiento.
Es un nutriente difícil de absorber y las cantidades que se reponen diariamente lo hacen exclusivamente a expensas de la absorción del hierro de la dieta en el duodeno proximal, por un mecanismo regulado por hepcidina.
Metabolismo del hierro en el enterocito.
Una vez en el interior del enterocito, el hierro debe salir de la célula hacia el líquido intersticial y lo hará por la zona basal de la célula, a través de una proteína integral de membrana, la ferroportina, que transporta hierro divalente (Fe2+) al plasma.
En situación de depleción de las reservas, anemia o hipoxemia, se produce un descenso de la hepcidina para permitir el transporte por la ferroportina y así aumentar la entrada de hierro. Por el contrario, en situaciones de normalidad, se eleva la hepcidina y, por lo tanto, se produce menor absorción de hierro.
En el plasma, el hierro no puede ser transportado por la transferrina, a menos que se encuentre en estado férrico. El hierro hémico en forma ferrosa, está presente en los alimentos de origen animal, es soluble y se absorbe fácilmente en el intestino (hasta un 30%), independientemente del pH gástrico.
Mientras el hierro no hémico, en forma férrica, presente en los vegetales, solo tiene una biodisponibilidad del 10% y para su absorción necesita ser reducido a forma ferrosa. Además, el hierro no hémico interacciona con otros componentes presentes en los alimentos y forma complejos insolubles en la luz intestinal que disminuyen su absorción.
Existen sustancias como las vitaminas A y C, el ácido cítrico, las proteínas y el ácido láctico, que favorecen la absorción de hierro; mientras por el contrario, el calcio, la fibra rica en fosfatos, los fitatos y los taninos reducen su absorción.
Síntomas de la Anemia Ferropénica
La ferropenia con o sin anemia suele ser una condición clínicamente silente. El cuadro clínico del síndrome anémico es menos frecuente e incluye manifestaciones mucocutáneas como la palidez, debida al descenso de la hemoglobina, y la vasoconstricción que la acompaña.
Los lugares idóneos para explorarla son: la conjuntiva ocular, el velo del paladar y la región subungueal. Determinadas alteraciones de mucosas y faneras (coiloniquia, fragilidad del cabello y glositis…) deben hacernos sospechar procesos de larga evolución.
Los síntomas cardiocirculatorios como: taquicardia, palpitaciones, taquipnea o auscultación de soplos, son menos frecuentes y su presencia depende de la intensidad de la anemia, y de la rapidez con la que se instaura. En la mayoría de las ocasiones son bien tolerados por el niño, cuando el déficit de hierro se produce de forma progresiva.
Pueden ser la manifestación inicial de la ferropenia y pueden producirse sin anemia. Consiste en la apetencia por sustancias que no son alimentos y sin valor nutricional como: tiza, barro, cal, papel, jabón… en el caso de la pica, y del hielo en el caso de la pagofagia, esta última está descrita con mayor frecuencia en adolescentes.
Se desconoce el mecanismo por el que se producen ambos fenómenos y su asociación con la ferropenia, pero responden bien al tratamiento con hierro.
Diferentes estudios observacionales han descrito la posible asociación entre el déficit de hierro y la presencia de alteraciones en el desarrollo cognitivo. Se ha estimado que un descenso de 10 g/L en la hemoglobina reduce el coeficiente intelectual (CI) en 1,73 puntos.
Diferentes autores han descrito la asociación entre el déficit de hierro y el síndrome de las piernas inquietas. El hierro participa en la producción de dopamina, densidad de las sinapsis y en la síntesis de mielina, lo que justificaría su prescripción para mejorar los síntomas de esta enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia clara sobre la eficacia del tratamiento con hierro en estos pacientes.
Algunas publicaciones de casos sugieren la relación entre la anemia ferropénica y los accidentes cerebrovasculares. En el año 2007, concluyeron que niños previamente sanos con un infarto cerebral, tienen 10 veces más probabilidad de tener una anemia por déficit de hierro que un niño sano sin infarto cerebral.
Diagnóstico de la Anemia Ferropénica
La anemia es el motivo de consulta hematológica más frecuente en Pediatría de Atención Primaria, siendo la ferropenia su causa principal. Aunque la mitad de los pacientes están asintomáticos, tenemos que sospecharla fundamentalmente en pacientes de riesgo o con factores predisponentes.
La gravedad de la anemia dependerá de la capacidad regenerativa de la médula ósea y de su velocidad de instauración. Los pacientes con anemia de instauración crónica desarrollan mecanismos compensadores por los cuales la anemia es bien tolerada.
En el caso de que la anemia se acompañe de otras citopenias o de leucocitosis, es de vital importancia realizar un frotis de sangre periférica. Para valorar reticulocitosis solemos utilizar un porcentaje de reticulocitos con respecto al total de la serie roja.
Una cifra de reticulocitos > 3% indica anemia hiperregenerativa, para compensar hemólisis o pérdida sanguínea. En algunas ocasiones puede emplearse el recuento de reticulocitos corregido que responde a diferencias en el hematocrito y es también un indicador de la actividad eritropoyética.
La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red cell distribution width (RDW) es un parámetro que muestra la variación en el volumen de los glóbulos rojos y sirve como medida de la anisocitosis.
La ferritina (valores normales: 15-150 ng/ml) refleja los depósitos corporales totales de hierro después de los seis meses de edad y es el primer parámetro que cae en la ferropenia. Pero además es un reactante de fase aguda por lo que puede estar aumentada en caso de infección o inflamación y por lo tanto en las anemias asociadas a trastorno crónico (ATC).
La capacidad total de fijación al hierro (TIBC) (valores normales: 240-410 mg/ml) es un medidor indirecto de los niveles de transferrina y aumenta cuando la concentración de hierro disminuye.
El Índice de saturación de transferrina (ISTf) resulta de dividir la concentración de hierro en suero entre el valor de TIBC. Una saturación de transferrina inferior al 10% se considera gold-standard para determinar ferropenia.
Tratamiento de la Anemia Ferropénica
Si sospechamos anemia ferropénica carencial, iniciaremos tratamiento con hierro oral. La anemia ferropénica generalmente es de origen carencial y precisará tratamiento con hierro oral, además de asegurar futuros aportes en la dieta.
| Edad | Hemoglobina (g/dL) |
|---|---|
| Recién nacidos (1-3 días) | 14.5 - 22.5 |
| 2 semanas | 12.5 - 20.5 |
| 1-2 meses | 9.0 - 14.0 |
| 6 meses - 2 años | 10.5 - 13.5 |
| 2-6 años | 11.5 - 14.5 |
| 6-12 años | 11.5 - 15.5 |
| Adolescentes (varones) | 13.0 - 16.0 |
| Adolescentes (mujeres) | 12.0 - 16.0 |
Si sospechamos anemia ferropénica carencial iniciaremos tratamiento con hierro oral, que se administra en forma de sulfato ferroso, gluconato o fumarato ferroso. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/día repartida en 1-3 tomas diarias, preferentemente separado de las comidas y acompañado de algún alimento rico en vitamina C para favorecer su absorción. Existen diferentes preparados comerciales.
Tratamiento con hierro oral durante aproximadamente tres meses (se puede optar por una dosis diaria para mejorar cumplimiento) y recomendaciones dietéticas.
Se considera anemia grave cuando el paciente presenta repercusión hemodinámica o Hb < 7 g/dl. El tratamiento parenteral será exclusivamente hospitalario. Se administra en forma de hierro-dextrano en infusión intravenosa y es necesario vigilar posibles reacciones alérgicas.
Si sospechamos anemia ferropénica no carencial o si un paciente con sospecha de anemia ferropénica carencial no responde adecuadamente al tratamiento (y hemos descartado mal cumplimiento), además de valorar la indicación de tratamiento con hierro oral, solicitaremos cribado de enfermedad celíaca, hormonas tiroideas (TSH y T4), sangre oculta en heces y sistemático y sedimento de orina.
Ante un paciente con sospecha de anemia ferropénica carencial que no responde al tratamiento con hierro oral es necesario revisar: dosificación y adecuación de la ingesta, cumplimiento del tratamiento, enfermedad sobreañadida o diagnóstico erróneo.