El tratamiento de los trastornos mentales maternos durante la lactancia presenta una complejidad añadida: el posible paso del psicofármaco a la leche y su efecto en el lactante. En la práctica clínica, la decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico a menudo conlleva el destete temprano, privando a la madre y al bebé de los efectos beneficiosos de la lactancia.
El puerperio es un momento de vulnerabilidad psíquica que puede cursar con cuadros psicopatológicos específicos como son los trastornos afectivos del posparto y las psicosis puerperales. En muchos de estos casos puede ser necesario el tratamiento farmacológico durante la lactancia. Sin embargo, el temor a que se les recomiende destetar para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres que amamantan demoren el consultar o que eviten el tratamiento.
Igualmente, el desconocimiento de los beneficios de la lactancia y de los estudios recientes sobre la farmacocinética en la lactancia motiva que con frecuencia los psiquiatras o los médicos de atención primaria recomienden el destete temprano para que la madre pueda iniciar tratamiento psicofarmacológico. Los datos más recientes señalan que la gran mayoría de psicofármacos son seguros durante la lactancia.
Recomendar tratamiento psicofarmacológico para una madre que amamanta a su bebé es una decisión compleja. Las indicaciones que motivan la necesidad de dichos tratamientos son múltiples. Simplemente las resumiremos en tres grandes grupos, que creemos se corresponden con las entidades nosológicas más frecuentes en el posparto: las depresiones posparto, las psicosis puerperales y los trastornos de ansiedad.
En el presente trabajo se revisan y comentan los estudios más recientes publicados sobre el uso de psicofármacos en lactancia. El objetivo es establecer pautas que puedan orientar a los psiquiatras a la hora de establecer un plan de tratamiento que permita continuar con la lactancia. La decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico en madres lactantes debería ser tomada siempre por un equipo multidisciplinar (formado por médicos psiquiatras y pediatras y otros profesionales de enfermería y salud mental) que garantice el seguimiento de la díada madre-hijo y el tratamiento psicoterapéutico indicado.
Ante los riesgos del uso de ácido valproico durante el embarazo, es necesario que las pacientes en edad fértil estén informadas y asesoradas según su edad y circunstancias personales.
Beneficios de la Lactancia Materna
Los beneficios de la lactancia materna para la salud del bebé y de la madre han sido ampliamente demostrados. Tanto es así, que la Academia Americana de Pediatría recomendó hablar de los riesgos de la lactancia artificial en vez de las ventajas de la lactancia materna. No amamantar conlleva riesgos objetivos de morbimortalidad para la madre y su hija/o (3).
La alimentación del bebé con sucedáneos de leche materna se asocia a corto plazo con una peor adaptación intestinal, un aumento de la incidencia y duración de procesos infecciosos, mayores tasas de hospitalización y mayor riesgo de mortalidad postneonatal. A medio y largo plazo se relaciona con dificultades en la alimentación, peor desarrollo neurológico, incremento del riesgo de obesidad, cáncer, enfermedades autoinmunes y alérgicas (3).
Algunos de los beneficios de la lactancia se pueden comprender desde una perspectiva neurohormonal. La prolactina, además de intervenir directamente en la producción de la leche materna, juega un papel central en la adaptación del cerebro de la madre (4). Produce los cambios que dan lugar a la conducta maternal (5), o dicho de otra forma: la prolactina es una hormona que facilita el maternaje.
Probablemente a las madres que tienen niveles altos de prolactina por la lactancia les resulte más fácil y sencilla la crianza. La prolactina tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión que las que no lo hacen, y existe una correlación con los niveles de prolactina sérica (6). Este efecto ansiolítico de la lactancia se ha descrito como especialmente importante en madres con trastornos afectivos (7).
Por su parte, la oxitocina favorece la eyección de leche materna. Además media en el vínculo madre-hijo: con cada pico oxitocina se produce un sentimiento amoroso, lo que favorece que la madre desee y busque la cercanía de su bebé(8). Asimismo aumenta los sentimientos de confianza y bienestar maternos (9), lo que incrementa su autoestima. Tiene además un importante poder ansiolítico, mejora la memoria social y fomenta el interés por las relaciones sociales.
Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida.
La enfermedad mental materna dificulta la lactancia y en muchos casos favorece o desencadena el destete temprano. Es difícil amamantar cuando se está deprimida. Una madre con una enfermedad mental en el puerperio interactúa menos y peor con su bebé: le habla y le estimula menos, pudiendo mostrarse indiferente o contradictoria y menos sensible en general a las necesidades afectivas del bebé.
Por eso, ante una madre con depresión o trastorno mental que amamanta es importante hacer un reconocimiento explícito del mérito que tiene por amamantar. Felicitar por seguir amamantando en condiciones adversas (como cuando se sufre una depresión) favorece la autoestima y el empoderamiento de las madres.
Si hay dificultades con la lactancia (grietas, dolor en la tomas, o la preocupación por posible hipogalactia) es imprescindible ofrecer una adecuada atención a dichos problemas, valorar y remitir a un pediatra, matrona, consultora de lactancia (acreditadas internacionalmente como IBCLC) o a grupos de apoyo a la lactancia.
En el caso de los trastornos mentales de madres que amamantan, tal vez. Por ello, es imprescindible, antes de decidir cuál es el tratamiento más conveniente, realizar una valoración detallada, no sólo de la madre sino de su entorno familiar y social con el fin de conocer en profundidad los apoyos con los que cuenta, tanto en la crianza como en la lactancia.
La elección de un tratamiento farmacológico para madres lactantes debe derivarse de un análisis individualizado de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica. Es preciso facilitar información científica completa sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos para favorecer la toma de una decisión informada.
Las intervenciones no farmacológicas deberían ser consideradas en primer lugar, y de elección en depresiones de leves a moderadas. En todos los casos es imprescindible que el pediatra lleve a cabo una valoración completa del bebé previa al inicio del tratamiento.
Dicha valoración debe prestar especial atención a los aspectos neurológicos, como ritmos de sueño y vigilia, psicomotricidad, irritabilidad y temperamento, puesto que son en estas áreas donde más fácilmente se detectarán los efectos de una intoxicación por psicofármacos. No se recomienda de manera rutinaria medir los niveles plasmáticos en el suero del bebé, tan sólo es recomendable cuando caso de sospecha de intoxicación. La monitorización del bebé es especialmente importante si tiene un peso bajo, es prematuro o presenta cualquier condición clínica comórbida.
El metabolismo hepático y renal del lactante va a variar en función de su edad. Es menor en los primeros meses de vida o en situación de prematuridad. La mayoría de psicofármacos se metabolizan por vía hepática. En las primeras semanas, la capacidad de metabolismo hepático es un tercio la del adulto. Es aún menor en los prematuros y en neonatos que presentan hiperbilirrubinemia.
Una vez decidido el fármaco de elección, se recomienda iniciar con la mitad de la dosis habitual y realizar un incremento paulatino de la dosis, intentando mantener siempre la mínima dosis posible.
Hasta la fecha, los datos disponibles de parámetros biológicos no se correlacionan con los efectos clínicos. Se han sugerido pautas para amamantar que podrían minimizar la exposición del lactante al psicofármaco. Entre ellas estarían el tomar el fármaco después de la toma o extraer la leche de una toma, etc.
Estas recomendaciones suelen generar mayor estrés y confusión en la madre: por un lado indicamos a la madre que puede amamantar tomando el fármaco y luego le damos pautas que sugieren que “no toda la leche materna es adecuada”. Estás pautas además interfieren con la el éxito de la lactancia, cuya clave es que sea a demanda, muy especialmente en las primeras semanas.
En general, hay que favorecer y facilitar la lactancia. Para ello, es fundamental fomentar autoestima materna, la confianza materna en su capacidad de cuidar y amamantar al bebé, felicitarle por estar dando de mamar, buscar apoyo en la familia extensa, contar con el padre en todo el plan de tratamiento, y favorecer el descanso.
A veces parece que la lactancia es el problema y que si la madre desteta conseguirá descansar. Como profesionales, tenemos que recordar a las madres que el bebé necesita de su bienestar y estabilidad emocional. Y sobre todo es imprescindible que respetemos al máximo la decisión (informada) final. No debemos de olvidar que para algunas madres, la lactancia es agotadora pero para muchas otras, puede ser la única fuente de satisfacción a veces en condiciones muy adversas.
Ø Evaluar estado mental materno. Ø Favorecer la lactancia y la capacitación materna.
Se considera que la mayoría de los antidepresivos son seguros durante la lactancia (21)(22). Aunque todos los antidepresivos pueden pasar a la leche, no hay evidencia científica de que esto suponga un riesgo para el lactante. La cantidad de antidepresivo que pasa a la leche materna varía según el fármaco.
Existen numerosos estudios que señalan la seguridad de los antidepresivos clásicos, es decir, los tricíclicos para el tratamiento de madres que amamantan. En una revisión sobre el tema K.Wisner afirma que los recién nacidos a término sanos de más de diez semanas tienen muy poco riesgo de efectos secundarios si la madre toma tricíclicos, puesto que no se han detectado metabolitos en leche ni efectos adversos en los bebés amamantados mientras sus madres tomaban dichos fármacos (23). En estudios de seguimiento a largo plazo no se han observado problemas en niños que lactaron cuando sus madres tomaban tricíclicos (24).
Se han comunicado algunos casos en los que durante el tratamiento con antidepresivos como la fluoxetina, el lactante presentaba nerviosismo, irritabilidad, llanto excesivo, alteración del sueño y de la alimentación. En muchos de estos casos no ha sido posible establecer una relación directa entre la exposición y los efectos. En cualquiera de los supuestos, los efectos secundarios no son graves, suelen ser transitorios y ceden al retirar la medicación. En un caso de una madre tratada con citalopram se detectó el fármaco en el suero del bebé (de cuatro semanas) que presentaba alteración del sueño.
Respecto al escitalopram, los datos son escasos. En un estudio de 8 mujeres tratadas con escitalopram (10mg dia dosis media) por depresión postparto se determinó que la dosis media total relativa de escitalopram y su metabolito en lactantes era del 5,3% de la dosis materna ajustada por peso. Este valor es inferior al 10% que es el nivel de referencia en cuanto a seguridad. Las concentraciones plasmáticas en los lactantes fueron muy bajas o ausentes y no se observaron efectos adversos.
Los antidepresivos de primera elección serían la sertralina, la paroxetina y los tricíclicos (nortriptilina e imipramina), ya que existe suficiente evidencia científica de que la cantidad de fármaco que llega a la leche materna es muy baja o indetectable y no produce efecto alguno en el feto (29,30). Varios autores coinciden en señalar que dentro de los ISRS la sertralina es el tratamiento de elección en madres que amamantan a sus hijos (31).Es un fármaco con un perfil muy similar a la fluoxetina peroa diferencia de ésta no se detecta apenas en leche materna ni se han descrito efectos secundarios en los bebés de madres amamantadas con dicho fármaco.
En un estudio en bebés de menos de 6 semanas con lactancia exclusiva cuyas madres tomaban sertralina, se evaluó el efecto sobre los receptores de serotonina plaquetarios. No se observó ninguna alteración lo que se utilizó como un indicador de la ausencia de efecto sobre el sistema nervioso central del bebé (32).
5 COSAS QUE NO SABÍAS DEL ÁCIDO VALPROICO
El lorazepam parece ser el fármaco de elección en madres que amamantan. En un estudio de 51 madres no se observó ningún efecto adverso en los bebés (36,37). En general, se sugiere que el uso de las benzodiacepinas de vida media corta o moderada no plantea problemas siempre que se haga de manera puntual y siguiendo las recomendaciones mencionadas anteriormente sobre el uso de psicofármacos en la lactancia (40). En algunos casos de...
En mujeres embarazadas no se debe utilizar ácido valproico en el trastorno bipolar. El plan de prevención de embarazos incluye la evaluación de la posibilidad de embarazo en todas las mujeres, y el entendimiento y aceptación por parte de la paciente de las condiciones del tratamiento (que incluyen el uso de métodos anticonceptivos, pruebas de embarazo regulares y consulta con el médico en el caso de planificar un embarazo o existencia del mismo).
Tras esta revisión, se restringió su uso y se establecieron recomendaciones para niñas, adolescentes y mujeres con capacidad de gestación (ver nota informativa de la AEMPS MUH(FV), 16/2014), elaborándose materiales informativos para profesionales sanitarios y pacientes con objeto de difundir esta información de seguridad.
El PRAC ha recomendado modificar las condiciones de autorización con nuevas contraindicaciones de uso y la puesta en marcha de un plan de prevención de embarazos.
En el tratamiento de epilepsia: no debe utilizarse ácido valproico en mujeres con capacidad de gestación, a menos que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica. Estas mujeres deberán cumplir las condiciones del plan de prevención de embarazo.
En el tratamiento de episodios maníacos del trastorno bipolar: No debe utilizarse en mujeres con capacidad de gestación salvo que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica y además se cumplan las condiciones del plan de prevención de embarazos.
Informar y asesorar a la mujer sobre los riesgos del uso de ácido valproico durante el embarazo, según su edad y sus circunstancias personales.
Revisión del tratamiento, al menos anualmente. En el año 2014, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó una primera nota informativa del ácido valproico, alertando sobre los riesgos de su administración.
El ácido valproico, o valproato sódico, se emplea de manera bastante extendida en el tratamiento de la epilepsia, el trastorno bipolar o la migraña, bajo el nombre de Depakine. Su uso generalizado y el escaso conocimiento acerca de sus riesgos específicos ha llevado a numerosas mujeres a continuar su tratamiento con el mismo durante el embarazo, sin conocer los riesgos asociados.
No fue hasta hace cinco años cuando éstos se comenzaron a reflejar de manera más concreta. puede provocar trastornos en el desarrollo físico o en el neurodesarrollo de los niños/as que han sido expuestos intraútero, aunque no se puede establecer el momento del periodo gestacional de mayor riesgo ni se descarta que éste exista durante todo el embarazo.
Ciertos estudios indican que hasta un 30-40% de los niños/as presentaban algún trastorno en el desarrollo temprano. El estudio de “Risk of Autism Spectrum Disorders and Childhood Autism” de J. Christensen y cols. es una de los primeros que informa acerca de los riesgos asociados y su posible vinculación con el autismo.
Se trata de un estudio poblacional que incluye a todos los recién nacidos en Dinamarca desde 1996 hasta 2006. En Francia, según el diario Le Monde, la Oficina Nacional de Compensación por Accidentes Médicos ha indemnizado a un joven cuya madre había consumido valproato durante el embarazo. En Reino Unido, las asociaciones de pacientes ya impulsaron estudios anteriormente sobre los efectos de este fármaco, que han documentado desde la década de los 70.
| Aspecto | Detalle |
|---|---|
| Riesgos en el embarazo | Trastornos en el desarrollo físico y neurodesarrollo en niños expuestos intraútero. |
| Restricciones de uso | No debe utilizarse en mujeres con capacidad de gestación, salvo que no haya alternativa terapéutica. |
| Plan de prevención de embarazos | Evaluación de la posibilidad de embarazo, uso de métodos anticonceptivos, pruebas de embarazo regulares, consulta médica en caso de planificación o existencia de embarazo. |
| Alternativas | Considerar otras opciones terapéuticas antes de la concepción. |
| Seguimiento | Revisión del tratamiento al menos anualmente. |