¿Notas un sangrado o manchado y no sabes si es peligroso? ¿Te planteas acudir a urgencias? Se entiende como sangrado toda aquella pérdida sanguínea a través de la vagina en cualquier momento de la gestación. Analizamos las diferencias entre dos complicaciones del embarazo que pueden causar sangrado: abruptio placentae y placenta previa.
¿Qué es la Placenta Previa?
Entendemos por placenta previa el hecho de que la placenta esté insertada en la parte baja del útero, lejos de su lugar habitual, que es el fondo del útero. Esta anomalía de la inserción placentaria se presenta entre un 0,4-0,5% de los embarazos. Las gestantes multíparas (con más de dos embarazos previos) o las añosas (mayores de 40 años), parecen tener más predisposición a padecer esta patología, aunque no hay estudios concluyentes.
Otros factores predisponentes son el retraso en la fecundación y en la posterior implantación. La complicación más frecuente de la placenta previa es la hemorragia en el tercer trimestre. De hecho, toda hemorragia vaginal al final del embarazo nos debe hacer pensar en una placenta previa. Son hemorragias espontáneas, no relacionadas con ningún esfuerzo y no se acompañan de dolor.
Son de sangre roja y se presentan de forma intermitente, a intervalos, pero tienden a ser cada vez más frecuentes y más graves. Mediante una exploración vaginal con valvas por parte del ginecólogo se puede apreciar la salida de sangre a través del cuello uterino.
Ante una hemorragia por placenta previa debe recomendarse reposo. Si las hemorragias son muy repetidas se deberá ingresar a la paciente. En un 35-40% de los casos, este sangrado se acompaña de contracciones y parto prematuro. Si la placenta es oclusiva total el parto vaginal es imposible y hay que realizar una cesárea. En los casos de placenta previa oclusiva parcial, puede considerarse el parto vaginal, aunque los riesgos son considerables y en la mayoría de los casos se opta por la cesárea.
¿Qué es el Abruptio Placentae?
Cuando ocurre una separación, total o parcial, de la placenta antes del parto es lo que se conoce como desprendimiento prematuro de la placenta. El desprendimiento de placenta, también conocido como abruptio placentae o separación de la placenta, consiste en un despegamiento de esta estructura de su lugar normal de implantación en la pared uterina antes de que se haya producido el parto. Esta complicación gestacional suele tener lugar al final del tercer trimestre de gestación.
De forma normal, la placenta se expulsa después de que lo haya hecho el feto durante el alumbramiento. La incidencia del desprendimiento de placenta es de 1 de cada 100 embarazos y lo habitual es que ocurra en el tercer trimestre de gestación, aunque puede darse en cualquier momento después de la semana número 20 de embarazo aproximadamente. Se trata, por tanto, de una complicación gestacional poco frecuente.
Puesto que la placenta es la responsable de conducir al feto el alimento que le proporciona la madre, si ésta empieza a desprenderse puede suponer un cuadro grave tanto para la vida de la madre como la del feto. El bebé puede dejar de recibir el oxígeno y los nutrientes necesarios; mientras que la madre puede sufrir una hemorragia que puede poner en peligro su vida.
Síntomas del Abruptio Placentae
Las principales señales del desprendimiento de placenta son la hemorragia vaginal y contracciones uterinas de gran intensidad. La cantidad de sangrado variará según la magnitud de placenta desprendida. Por ejemplo, si se produce un desprendimiento de placenta leve, el sangrado será ligero. En cambio, si se produce un desprendimiento de placenta elevado, el sangrado será abundante.
A continuación, se enumeran otros síntomas que se asocian al desprendimiento de la placenta en el embarazo:
- Dolor abdominal.
- Caída de la presión arterial.
- Sensibilidad uterina.
- Dolor de espalda.
- Sentir menos los movimientos del bebé.
En ocasiones, las embarazadas no sienten molestias pese a estar sufriendo un desprendimiento de la placenta. En estos casos, la separación placentaria se detecta casualmente cuando se realiza una ecografía.
Causas del Desprendimiento de Placenta
Las causas por las que se puede producir el desprendimiento de placenta no son bien conocidas, pero se suele asociar a varios factores tales como: la hipertensión materna gravídica o previa al embarazo, rotura prematura de ciertas membranas de sujeción, traumatismos externos, consumo de cocaína o la presencia de miomas uterinos.
Otros factores de riesgo para esta complicación gestacional son los siguientes:
- Desprendimiento de placenta previo.
- Infección dentro del útero.
- Edad de la mujer superior a los 40 años.
- Tabaquismo.
- Falta de oxígeno a la placenta.
Además, las anomalías en útero, los trastornos en la coagulación sanguínea y un elevado número de partos previos también incrementan el riesgo de que ocurra un desprendimiento prematuro de la placenta.
Clasificación del Desprendimiento de Placenta
El desprendimiento de la placenta puede ser total o parcial, en función de si la placenta se separa de la pared uterina en toda su base de implantación o sólo por una parte. Ante este hecho, el espacio que queda hueco es ocupado por un hematoma o acúmulo de sangre que puede quedar retenido sin generar hemorragia o salir a través del cuello uterino y dando lugar a un sangrado vaginal. Generalmente, el sangrado vaginal que se produce por el desprendimiento de la placenta suele ser de color muy oscuro.
Con todo ello, es obvio que el mayor riesgo para el feto que comporta este incidente es que con el desprendimiento placentario se interrumpa el intercambio sanguíneo con la madre, mediante el cual le llegan los nutrientes al pequeño. Por tanto, cuando el desprendimiento placenta es total se produce inevitablemente la muerte del feto.
Por el contrario, el mayor riesgo para la madre es que se produzca una gran hemorragia intrauterina que tarde en ser diagnosticada y tratada y si, además, se alteran los mecanismos de coagulación sanguínea el riego es grave.
En cuando a los tipos de desprendimientos de placenta según la severidad de los síntomas se encuentran:
- Desprendimiento de placenta de grado 0: embarazadas asintomáticas cuyo diagnóstico se produce tras el parto.
- Desprendimiento de placenta de grado 1: caracterizado por un leve sangrado, pero sin suponer peligro ni para la vida de la madre ni del bebé.
- Desprendimiento de placenta de grado 2: se produce sangrado, pero no hay choque de presión arterial. Además, la frecuencia cardíaca del feto aumenta.
- Desprendimiento de placenta de grado 3: ocurre una hemorragia de gran intensidad, además de una caída de la presión arterial intensa y termina con la muerte fetal.
Sin embargo, el desprendimiento de placenta más habitual es el de grado 1; mientras que el menos común y que solo ocurre raras veces es el de grado 3. En cualquier caso, si la embarazada siente cambios o algún sangrado, deberá comunicarlo al especialista médico de manera inmediata.
Diagnóstico y Tratamiento
El desprendimiento prematuro de la placenta se diagnostica mediante diferentes pruebas de imagen y análisis de sangre, aunque el principal signo de esta condición es sufrir una hemorragia.
Una vez que se ha producido y diagnosticado la separación de la placenta, no se puede volver a adherir a la pared uterina. Sin embargo, existen algunas formas de tratamiento para esta complicación gestacional dependiendo de las circunstancias de cada embarazo.
Cuando el desprendimiento de la placenta ocurre hacia el final del embarazo y la fecha probable de parto está cerca, se inducirá el parto. En el caso de que sea un desprendimiento de placenta leve, se podrá llevar a cabo un parto natural. De lo contrario, el especialista realizará una cesárea.
En cambio, si el desprendimiento de la placenta no sucede hacia el final de la gestación, será necesario valorar su severidad. Si la separación placentaria es leve, la frecuencia cardíaca fetal no aumenta y el sangrado se detiene, la embarazada deberá hacer reposo. Sin embargo, si fuera necesario el nacimiento del bebé de manera prematuro, la mujer deberá tomar ciertos medicamentos para ayudar a la maduración del bebé.
Por último, cuando el sangrado es de gran intensidad y no cesa, la mujer será hospitalizada y probablemente requiera una transfusión sanguínea. No obstante, cada embarazo y cada situación es diferente, por lo que se deben seguir las recomendaciones médicas en todo momento.
Valoración del Sangrado Fetal en Hemorragias
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo (placenta previa, abruptio placentae y la inserción velamentosa del cordón y vasa previa) ensombrecen el pronóstico perinatal, por la elevada tasa de morbimortalidad y por el alto grado de intervencionismo materno que conllevan, de ahí que se consideren un factor de riesgo en todas las puntuaciones y por todas las Sociedades Internacionales de Obstetricia y Ginecología.
De entre todas ellas, las causadas por inserción velamentosa de cordón y vasa previa son las de peor pronostico, ya que la rotura del vaso antes o llegado el parto conduce a la hemorragia y al compromiso fetal necesariamente, con alta tasa letal que oscila desde el 75% al 95% de casos. En estas situaciones la agresión fetal puede surgir antes de la lesión vascular, por la compresión de los vasos previos del cordón que efectúa la presentación al descender en el canal del parto, creando la misma situación que en el prolapso de cordón.
Ello agrava el pronóstico y origina por sí sola tasas de morbimortalidad fetal del orden del 50% al 75%. La frecuencia de esta forma de hemorragia es alta y supone 1/5 de todas las de la segunda mitad del embarazo si se asocia a anomalías de inserción placentaria. Se afirma que de hecho el área donde se inserta el cordón en las membranas indica la primitiva zona de implantación placentaria, siendo el crecimiento posterior hacia fundus o centrípeto hacia el lado opuesto originando la placenta previa.
El diagnóstico de certeza, dado que la sospecha diagnóstica en el embarazo y parto sólo puede presentarse después de la rotura prematura de membranas (RPM) y la palpación o visualización amnioscópica de los vasos previos, no siempre es realizable, sólo se obtendrá examinando si el origen del sangrado es fetal y la cantidad del mismo, a fin de evitar la muerte perinatal.
El diagnóstico de la hemorragia fetal se puede hacer por varios procedimientos como son: el test de elución ácida de Kleihauer y sus kits sucedáneos, la electroforesis de la hemoglobina y los tests de denaturación alcalina. Estos últimos se basan en el principio de que la HbF y no la HbA es resistente a los álcalis.
En este trabajo se pretende establecer una carta de color patrón con el test químico de Singer modificado por Ogita. Esto permitirá satisfacer en la misma sala de partos la necesidad de valorar el sangrado fetal en las hemorragias del embarazo, tanto antes como después de la semana 36 y detectar las de mayor riesgo fetal a fin evitar la morbimortalidad perinatal.
Material y Métodos
Se han estudiado en total 97 pacientes gestantes ingresadas en el Hospital Maternal «La Fe», para la asistencia del embarazo y parto, sobre un grupo total de 51.320 embarazos.
El grupo control lo forman 50 muestras de sangre materna y fetal (cordón), obtenidas en embarazadas normales que tuvieron parto espontáneo y de las cuales 25 eran pretérmino y cinco a término. El grupo de estudio lo integran 47 muestras de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo, con sus correspondientes 47 muestras de sangre materna anteparto y de cordón postparto. De estos 47 casos, 21 eran pretérmino y 26 a término.
De ellos la distribución por patología hemorrágica fue: placenta previa 21 casos (10 pretérmino y 11 a término), abruptio placentae 10 casos (cuatro pretérmino y seis a término), inserción velamentosa de cordón con placentación anómala (bilobular, succenturiata, anular) nueve casos (tres pretérmino y seis a término), vasa previa sin placentación anómala, pero con inserción marginal de cordón siete casos (cuatro pretérmino y tres a término). El diagnóstico de esta patología se realizó por la clínica y la ecografía.
El método seguido en el análisis de las muestras fue el de Ogita, siendo procesadas las muestras inmediatamente a su obtención.
Utillaje necesario para estimar la hemorragia fetal mediante el test de OGITA.
El utillaje empleado comprendió: gradilla metálica (seis tubos de ensayo de 10 ml), jeringa heparinizada (10 ml), frasco de heparina sódica (5 ml), sistema de toma vaginal (improvisado con set de gotero), frasco topáceo con tapón hermético de caucho para soluciones limpiadora, álcali y precipitante (cada uno de 25 ml), caja de capilares (100 unidades), pipetas de vidrio de 1 ml (cinco unidades), cápsula de cristal para mantener el papel de filtro aislado y horizontal y finalmente papel de filtro normal en discos (4 cm de diámetro).
Como complemento de valoración se dispuso de un densitómetro en nuestro caso Chromoscan-200 de Joyce Loebl con lectura mediante caliper peak scale lupe-7 x a longitud de onda de 570 nm. Los reactivos utilizados son: solución álcali (0,1M KOH), solución precipitante [400 ml de SO4(NH4)2 saturada al 50% con 1 ml de 10 M ClH] y solución limpiadora (agua destilada), todos ellos fáciles de preparar en cualquier centro farmacéutico.
El procedimiento seguido consistió en añadir cinco volúmenes de reactivo álcali (cinco gotas) a un volumen de sangre problema (una gota). La mezcla se agitó fuertemente por espacio de dos minutos y seguidamente se añadió 10 volúmenes (10 gotas) de reactivo precipitante. A continuación se dejó gotear la mezcla mediante capilar sobre el papel de filtro hasta que el anillo formado por el goteo alcanzó 20 mm de diámetro.
Los detritus celulares y la HbA denaturada permanecen en el centro de la mancha, mientras que rodeando a ésta se forma un anillo coloreado visible ya a los 30 segundos y de intensidad proporcional a la concentración de la HbF.
La evaluación se puede precisar todavía más, sometiendo el anillo formado de HbF a valoración densitométrica (con longitud de onda de 570 nm), tras sumergir el papel de filtro en aceite con el fin de hacer la mancha transparente. La medida del área de los triángulos formados en la lectura densitométrica, expresada en unidades densitométricas (UD), traduce las proporciones de HbA y HbF.
La carta de color se prepara mezclando sangre fetal de cordón con sangre adulta de la madre de diferente edad gestacional (antes y después de la semana 36). En ambos períodos se realizó la mezcla de manera porcentuada en tramos de 10% estableciendo una escala ascendente empezando por el 0% y alcanzando el 100%. Una vez obtenidas las mezclas se procesaron según la técnica descrita y se valoraron densitométricamente, numerándolas de menor a mayor.
La carta patrón se realizó por duplicado, añadiéndole líquido amniótico a la mezcla de sangre en cada porcentaje, a fin de valorar el posible efecto sobre la denaturación de la Hb, que siempre fue nulo.
La toma de sangre problema en los casos de patología hemorrágica gestacional se hizo intracervical o en fondo de saco vaginal, siendo suficiente de 0,5-1,0 ml.
El análisis estadístico utilizado consistió en comparación de medias entre los dos grupos usando la técnica del test de «t». El nivel de significación estadística ha sido 0,05 existiendo diferencias cuando la probabilidad «p» fue menor de esa cifra.
Resultados
En la tabla 1 se expresan los volúmenes de sangre fetal y materna pa...
| Característica | Placenta Previa | Abruptio Placentae |
|---|---|---|
| Definición | Placenta insertada en la parte baja del útero | Separación prematura de la placenta de la pared uterina |
| Hemorragia | Espontánea, indolora, intermitente, sangre roja | Dolorosa, con coágulos, sangre oscura |
| Contracciones | Pueden estar presentes | Intensas |
| Diagnóstico | Ecografía | Clínico y ecográfico |
| Tratamiento | Reposo, cesárea | Cesárea urgente |
Tabla 1: Comparación de Placenta Previa y Abruptio Placentae
En resumen, tanto la placenta previa como el abruptio placentae son complicaciones serias del embarazo que requieren atención médica inmediata. La diferenciación entre ambas condiciones es crucial para un manejo adecuado y para minimizar los riesgos tanto para la madre como para el feto.