Este artículo presenta una guía exhaustiva sobre el aborto con misoprostol, incluyendo protocolos, técnicas y consideraciones importantes para la interrupción del embarazo. La información está basada en la legislación actual y las mejores prácticas clínicas.
Se define como «interrupción legal del embarazo» la finalización de la gestación a petición de la paciente por causas médicas o sin ellas. Actualmente la legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en determinados supuestos:
- Interrupción del embarazo a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas de embarazo y siempre que se la haya informado sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y transcurran al menos 3 días entre la información mencionada y la realización de la interrupción.
- Interrupción por causas médicas cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá prescindirse de dicho dictamen).
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por 2 médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.
- Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto al que practique o dirija, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.
- En caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación, lo adecuado será la práctica de un parto inducido.
Durante las primeras 7-9 semanas de gestación (depende la CCAA), puedes elegir entre cualquiera de los dos métodos de aborto existentes, siempre que no haya una razón médica que lo desaconseje. Uno es el aborto quirúrgico o instrumental y el farmacológico. En algunas comunidades solo disponen de uno de los dos métodos. A partir de la semana 9 sólo se podrá hacer el aborto quirúrgico. Tienes el derecho a elegir con libertad y a partir de información rigurosa y actualizada.
Dentro del aborto quirúrgico, o también llamado aborto instrumental, hay varias técnicas en funciones del estado avanzado de gestación. Se realiza de forma ambulatoria en una clínica o hospital, es decir, sin ingreso. La técnica es poco invasiva, sobre todo en las primeras semanas, y las intervenciones suelen ser rápidas. El procedimiento para acceder al aborto quirúrgico o instrumental, a través de la red sanitaria pública es diferente en cada CCAA. La puerta de entrada puede ser el centro sanitario habitual, un hospital o una clínica acreditada. En cualquier caso, deben informarte de que es un procedimiento GRATUITO.
El aborto instrumental es un método seguro si se realiza por profesionales cualificados y en centros sanitarios acreditados. Las complicaciones graves son extremadamente raras.
El método farmacológico supone abortar a partir de la toma de medicación, que se hace en dos momentos diferentes. Primero, una pastilla de mifespristona que te tomarás en el centro de salud y que provoca el paro embrionario. Y al cabo de 24 o 48 horas con pastillas de misoprostol que ya se toman en casa y que provocan las contracciones uterinas y la expulsión del contenido uterino. Si te han diagnosticado con anemia crónica o transtornos hemorrágicos debes avisar al equipo sanitario porque quizás este método no es el más recomendado para ti. Después de tomar el misoprostol en casa el proceso expulsivo puede empezar entre 30 minutos y una hora después y la mayoría de las personas siente dolor abdominal, malestar, náuseas o vómito y sangrado.
Estos síntomas son buena señal porque significa que el fármaco está funcionando. Todo el proceso de expulsión puede durar unas 4 a 6 horas. Notarás que el proceso está finalizando porque empezarás a sentirte mejor y el sangrado va disminuyendo. Algunas mujeres y personas gestantes sienten mucho dolor, más intenso que los cólicos menstruales. Otras tienen un sangrado mucho más abundante que durante el período menstrual.
Fármacos Utilizados en el Aborto Médico
Hasta el momento se han utilizado diferentes fármacos: prostaglandinas, mifepristona y methotrexate, solos o en combinación entre ellos. Inicialmente las dosis, pautas e intervalos entre dosis de estos fármacos se determinaron empíricamente. Cada grupo farmacológico tiene diferentes mecanismos de acción.
Mifepristona
La mifepristona es un derivado de la noretisterona que se fija al receptor de la progesterona con una mayor afinidad que esta última pero sin activar su receptor por lo que realmente actúa como una antiprogesterona4. La mifepristona pertenece al grupo de los moduladores selectivos del receptor de progesterona y tiene la capacidad de bloquear la fijación de la progesterona a su receptor. Es un esteroide con actividad antiprogesterona y antiglucocorticoidea y hasta la fecha ha sido aprobada en diferentes países con las indicaciones de: interrupción voluntaria del embarazo (IVE) temprano, dilatación cervical previa a un aborto instrumental (debida al efecto directo en el colágeno y/o en la escaso fibra muscular lisa que existe en el cérvix), preparación para la IVE inducida por prostaglandinas del segundo trimestre y para la expulsión de un feto muerto durante el tercer trimestre de la gestación5.
Además de bloquear el receptor de progesterona, la mifepristona actúa a nivel miometrial incrementando la sensibilidad del músculo a la acción de las prostaglandinas6. Este efecto potenciador de la actividad de las prostaglandinas se produce a las 24-36 horas de su administración y tiene gran relevancia clínica7.
El efecto antiglucocorticoide de la mifepristona se produce a 2 niveles: a nivel central inhibiendo el efecto feedback del cortisol sobre la hipófisis8 y a nivel periférico compitiendo con el efecto del cortisol a nivel vascular y/o cutáneo9. A pesar de este efecto no se han descrito, a las dosis utilizadas en el aborto farmacológico, signos clínicos o de laboratorio de fallo suprarrenal lo que corrobora su seguridad10.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas son un conjunto de sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides) que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos, a menudo contrapuestos. Sus acciones son múltiples y algunas tienen utilidad práctica, como la PGE1, que se utiliza en clínica para mantener abierto el ductus arteriosus, en niños con cardiopatías congénitas (alprostadil) y para el tratamiento o prevención de la úlcera gastroduodenal (misoprostol). La PGE2 (dinoprostona) se emplea para la maduración cervical en la inducción del parto, la expulsión del feto muerto y el tratamiento de la mola hidatiforme o el aborto espontáneo.
Las prostaglandinas reblandecen y dilatan el cuello uterino al mismo tiempo que son potentes estimuladoras de las contracciones uterinas, actuando sobre la musculatura lisa del miometrio11.
Methotrexate
El methotrexate es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas y resulta citotóxico para el trofoblasto12. Su uso está bastante extendido en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico pero no está tan aceptado en el aborto farmacológico, aunque sigue siendo utilizado en aquellos países donde la mifepristona no está comercializada, como por ejemplo en Canadá.
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Régimen Combinado
A pesar de que algunos autores preconizan el uso de una sola sustancia, especialmente el misoprostol, para el aborto farmacológico13, son muchas las evidencias que recomiendan la utilización de una pauta combinada de mifepristona y misoprostol. El hallazgo de que el efecto de la mifepristona sobre la contractilidad uterina se veía incrementado por el uso concomitante de prostaglandinas6 dio lugar al planteamiento de tratamientos combinados o secuenciales en los que la administración de mifepristona es seguida por la administración, a las 36-48 horas, de una prostaglandina, fundamentalmente misoprostol.
Dosis de Mifepristona
Los estudios iniciales utilizando dosis únicas de mifepristona para el aborto farmacológico concluyeron que la dosis única de 600mg era más efectiva que las dosis de 400 o 200mg y obtenía unas tasas de eficacia del 76,9 al 82,1%14. A pesar de la recomendación de utilizar dosis de 600mg de mifepristona, una revisión y metaanálisis de la Cochrane que comparó la eficacia de las dosis de 200mg de mifepristona con la de 600mg, utilizadas en protocolo de administración con prostaglandinas, concluyó que la eficacia de ambas dosis era similar para alcanzar el objetivo de producir un aborto completo15.
En la actualidad la dosis habitual de mifepristona que se utiliza en la mayoría de los protocolos es la de 200mg aunque en países como Francia, Suecia o Austria el protocolo que sigue utilizándose es el de 600mg de mifepristona más 400mcg de misoprostol oral, que, por otra parte, es el protocolo oficialmente aceptado por la Agencia Europea del Medicamento.
Dosis de Misoprostol
La dosis de misoprostol habitualmente utilizada es la de 800mcg. La dosis administrada de misoprostol puede, en ocasiones, diferir mucho de la dosis que finalmente alcanza sus receptores para ejercer su efecto. Las condiciones de almacenamiento y manejo de los envases de misoprostol pueden determinar modificaciones en las características farmacológicas del principio activo.
La introducción de la dosis de 800mcg de misoprostol, combinada con mifepristona, se basó en el análisis de 3 estudios pivotales realizados en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos, en los que se reclutaron 5.743 mujeres y se testaron diferentes dosis de misoprostol20-22.
Pauta de Tratamiento
Como consecuencia, la pauta más extendida de aborto farmacológico, antes de los 63 días de gestación (9 semanas), es la de administrar 200mg de mifepristona por vía oral seguidos por 800mcg de misoprostol administrados por vía vaginal o bucal 36-48 horas después.
Como quiera que en algunas ocasiones esperar 36-48 horas para finalizar el procedimiento puede resultar penoso para las mujeres, se ha intentado acortar este periodo de tiempo. En un ensayo clínico realizado en Escocia, 225 pacientes fueron randomizadas a utilizar el misoprostol a las 6 horas de haber ingerido la mifepristona y otras 225 a utilizarlo a las 36-48 horas. En el primer grupo, el porcentaje de tratamientos efectivos fue del 79 frente al 92% en el segundo grupo, confirmando la conveniencia de retrasar la dosis de misoprostol hasta al menos 36 horas después de la toma de mifepristona23. La explicación de este decalage necesario estriba en que la vida media de la mifepristona es de 24-30 horas.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 5 ensayos clínicos randomizados en los que se evaluó la eficacia del tratamiento en función del intervalo transcurrido entre la toma de la mifepristona y la del misoprostol, concluyó que, a pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, las tasas de éxito son mayores cuando el misoprostol se administra después de pasadas, al menos, 8 horas24. En la tabla 1 se presentan las diferentes pautas de tratamiento recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Vía de Administración
La vía de administración de la mifepristona es la oral mientras que el misoprostol puede ser administrado por vías diferentes. A pesar de que las evidencias muestran que misoprostol es más efectivo cuando se administra por vía vaginal, algunos estudios han puesto de manifiesto que administrado de forma sublingual en gestaciones menores de 59 días es igual de efectivo25. También se han descrito otras vías alternativas de administración entre las que la bucal presenta buenos resultados y menos efectos secundarios26.
Las evidencias parecen indicar que la vía bucal se asocia a menos efectos secundarios, en especial escalofríos, que la vía sublingual y, por ello debería de ser recomendada28.
No obstante, en un ensayo clínico comparativo entre 2 dosis de misoprostol (400 y 800mcg) y 2 vías de administración (vaginal y sublingual), tras la administración de 200mg de mifepristona, no se pudo demostrar la no inferioridad de la dosis de 400mcg frente a la de 800mcg y esta última, aunque igual de efectiva con independencia de la vía de administración, presentó menos efectos secundarios al ser utilizada por vía vaginal29. En este estudio la dosis de 400mcg de misoprostol se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto (p<0,01). La conclusión fue que cuando se utilicen 200mg de mifepristona deben de administrarse 800mcg de misoprostol, en una sola dosis, preferiblemente por vía vaginal.
En el año 2005 se publicó en el New England una serie de 4 muertes asociadas al aborto farmacológico30 lo que planteó algunas dudas sobre la seguridad de uso del misoprostol por vía vaginal, argumentando que puede deteriorar la inmunidad fisiológica de la vagina y facilitar las infecciones por Clostridium sordelli, que pueden llegar a ocasionar un shock séptico fatal31,32.
Además, el efecto del misoprostol administrado por vía vaginal puede verse condicionado por la capacidad de absorción del epitelio vaginal que, a su vez, está condicionada por la presencia de sangre, infecciones o por la modificación de su pH fisiológico33. De ahí que hayan surgido dudas sobre la conveniencia de administrar el misoprostol por vía vaginal cuando el pH vaginal está aumentado, como en el caso de la vaginosis bacteriana.
Protocolo de Actuación (Dentro del Marco de las Indicaciones Médicas)
- Realizar un examen físico, estudio ecográfico del caso y revisión de la historia obstétrica médica y/o psiquiátrica. Evaluación multidisciplinar: valorar visita con Psiquiatría, Pediatría, genetista u otras especialidades, si se precisa.
- En el caso de anomalía fetal por debajo de 22 semanas. Debe realizarse una valoración previa para su aceptación por el comité interno hospitalario (será suficiente en estos casos).
- Por encima de las 22 semanas, además es necesaria la autorización por un comité acreditado (debe existir al menos uno por comunidad autónoma en un hospital de la red sanitaria pública española).
- Se informará de la técnica del proceso y se cumplimentarán los consentimientos informados del mismo, así como de la técnica anestésica y de la utilización compasiva de fármacos (misoprostol).
- Se revisarán las analíticas previas y se solicitará estudio analítico básico (hemograma y pruebas de coagulación) si no se dispone de una analítica reciente (realizada en los 3 meses anteriores), y el grupo-RH si se desconoce.
- Se valorará la visita preoperatoria con el equipo de anestesia si existe riesgo materno.
Técnica
Dependerá fundamentalmente de la edad gestacional.
Interrupción por debajo de 12 semanas
- Tratamiento médico de elección si es necesario estudio necrópsico.
- Cuando no sea necesario el estudio necrópsico se puede ofrecer el tratamiento médico, o dilatación y evacuación.
Tratamiento médico: misma pauta que en la interrupción de 12-24,6 semanas.
Tratamiento quirúrgico: previamente a la realización de la evacuación quirúrgica es aconsejable la administración de 400μg de misoprostol en fondo de saco vaginal 4h antes del procedimiento (2 comprimidos de Cytotec®), o bien la utilización de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mínimo 6h antes del proceso.
Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas
- Tratamiento médico de elección.
En estos casos, no es recomendable la dilatación cervical y legrado como primera alternativa, recomendándose la maduración cervical e inducción farmacológica de la contractilidad uterina hasta la expulsión fetal, con posterior legrado instrumental de la cavidad uterina si no se ha producido la expulsión completa del feto y anexos.
Tratamiento médico:
- Se administrarán 200mg de mifepristone, vía oral, de forma ambulatoria.
- Ingreso a las 24-36h. La velocidad de infusión inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20min la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente hasta alcanzar los 40mUI/min (manteniendo la perfusión un máximo de 6h).
- Se considera fallo de tratamiento médico cuando después de la pauta anterior no se consigue evacuación fetal espontánea. En dicho caso se procederá a dilatación y evacuación o histerotomía, en función de las características individuales de la paciente, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas
- Siempre debe realizarse feticidio previo (límite de la viabilidad fetal).
- Valorar la administración de mifepristona 36h antes de la pauta del misoprostol (tener en cuenta que potencia la acción del misoprostol).
- Valoración cervical
- Si el índice Bishop es superior a 6: no precisa la colocación de dilatadores osmóticos y se optará por una estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
- Si el índice Bishop es inferior a 6: colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del inicio del misoprostol.
- Pauta de misoprostol
- 25-29 semanas:
- 400μg (2 comprimidos) de misoprostol vía vaginal
- 400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- Por encima de 29 semanas:
- 100μg (1/2 comp) de misoprostol vía vaginal
- 100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- En caso de cesárea anterior debe individualizarse el tratamiento, pero la dosis de inicio debe reducirse a la mitad.
- 25-29 semanas:
- Si no se ha producido expulsión, se continuará con infusión de oxitocina endovenosa durante 6h según la misma pauta descrita con anterioridad.
- Si después de esta pauta no se consigue expulsión, se considerará tratamiento fallido, y se valorará la realización de histerotomía.
Otras Consideraciones
- Se instaurará venoclisis con sueroterapia de mantenimiento en el momento de la colocación de los dilatadores osmóticos.
- Dieta absoluta desde 8h antes del inicio del misoprostol.
- Se pautarán antieméticos, antipiréticos y analgésicos según dosis habituales y dependiendo de la sintomatología clínica.
- Se pautará profilaxis antibiótica solo en casos de procesos de más de 12h de evolución y/o amniorrexis de más de 6h. El tratamiento de elección será: doxiciclina (200mg endovenosa) seguido de metronidazol (500mg oral a las 12h). En caso de alergia a tetraciclinas, se sustituirá la doxiciclina por azitromicina (1g oral).
- En el momento en que la paciente inicie contracciones dolorosas, se trasladará a la sala de partos y se valorará la anestesia/analgesia más indicada (en caso de expulsión inminente se recomienda sedación y en el resto de casos se ofrece anestesia peridural).
- Después de la expulsión se realizará comprobación ecográfica de vacuidad uterina. Se realizará legrado solo en los casos de evacuación uterina incompleta.
Feticidio
El feticidio previo a la finalización de la gestación debe ofrecerse en gestaciones por encima de las 22 semanas. Por encima de las 24 semanas el feticidio es obligatorio (corresponde al límite de la viabilidad fetal).
Feticidio Mediante la Inyección Intraamniótica de Digoxina
- Indicación:
- Opción alternativa a la administración de cloruro potásico mediante cordocentesis o cardiocentesis, en gestaciones entre 22 y 24,6 semanas.
- De elección en las enfermedades fetales del sistema nervioso central.
- Se realizará ambulatoriamente el día de la administración de mifepristona.
- Se realizará la inyección intraamniótica de 1mg de digoxina (4 ampollas de 0,25mg).
- Fácil administración pero se han descrito hasta un 8% de fallos.
Feticidio Mediante Inyección de Cloruro Potásico (KCl) Mediante Cordocentesis o Cardiocentesis
- Indicación:
- Opción alternativa a la administración intraamniótica de digoxina, en gestaciones de entre 22 y 24,6 semanas.
- Opción de elección en:
- Gestaciones por encima de 25 semanas.
- En caso de necesidad de obtención de sangre fetal.
- En gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.
- Dosis de KCl: en la semana 22 es de 12mEq, a partir de las 22 semanas se debe incrementar la dosis en un mEq por semana de embarazo.
- Es recomendable administrar un comprimido de 10mg de diazepam (Valium®) sublingual a la paciente, como mínimo 30min antes del proceso.
- En caso de realizar una cardiocentesis se valorará la conveniencia de realizar una analgesia e inmovilización fetal con la administración intramuscular fetal de fentanilo (20μg/kg de peso fetal estimado) y vecuronio (0,2mg/kg de peso fetal estimado).
Síntomas Frecuentes y Anormales
Después de tomar el misoprostol en casa, el proceso expulsivo puede empezar entre 30 minutos y una hora después, y la mayoría de las personas siente dolor abdominal, malestar, náuseas o vómito y sangrado. Los restos del aborto son muy pequeños y en la mayoría de las veces son indistinguibles de coágulos de sangre.
¿Qué síntomas son frecuentes y entran dentro de la normalidad?
- Escalofríos y fiebre
- Sangrado abundante
- Dolor abdominal intenso o muy intenso
- Mareos, náuseas y / o vómitos
- Diarrea (menos Frecuente)
Es necesario que acudas a un centro de salud para atención urgente o llames a urgencias si:
- No sangras o el sangrado es muy ligero.
- Si sangras lo suficiente como para «mojar completamente» una compresa durante una hora o menos y esto sucede durante dos horas consecutivas.
Tras el aborto es posible que tengas un sangrado durante 2 semanas y, en algunos casos, que puede durar hasta la siguiente regla. La próxima regla puede tardar entre 30 y 50 días y es normal que sea un poco más abundante y molesta que la habitual. Si pasados 60 días no has menstruado, acude al centro de salud.
Tienes que saber que en las dos a tres semanas posteriores al aborto es posible que la prueba de embarazo puede salir positiva. Esto no quiere decir que estés embarazada, sino que son hormonas que irán desapareciendo gradualmente. Tienes que saber que hay riesgo de que puedas volver a quedarte embarazada inmediatamente después del aborto, incluso antes de que te vuelva a venir la regla.
Se recomienda NO introducir nada en la vagina -Relaciones sexuales con penetración vaginal o uso de tampones- hasta 15 días después de la interrupción del embarazo (IVE) y sólo si el sangrado se ha detenido completamente. En este periodo también se recomienda el uso de ducha y no baños de cuerpo entero (bañera, piscina …).
Habitualmente se reanuda la vida normal después del aborto tanto desde el punto de vista físico como emocional.
Tabla 1: Pautas de Tratamiento Recomendadas por la OMS
| Medicamento | Dosis | Vía de Administración | Intervalo |
|---|---|---|---|
| Mifepristona | 200 mg | Oral | Seguido por misoprostol 24-48 horas después |
| Misoprostol | 800 mcg | Vaginal o Bucal | Administrar 24-48 horas después de la mifepristona |